Las consultas relacionadas con el ojo seco en farmacia comunitaria han ido creciendo paulatinamente en los últimos años. Pero ha sido a raíz de la pandemia provocada por la COVID-19, y con ella el aumento del teletrabajo y la saturación que sufren los médicos de Atención Primaria, cuando se ha disparado el número de ellas.

Nuestra accesibilidad durante toda la pandemia nos ha posicionado, en la mayoría de las ocasiones, como el primer y único profesional sanitario a quien consultar sobre problemas de salud. Nuestra vocación de servicio público, aun siendo establecimientos privados, ha quedado refrendada.

Qué es la enfermedad del ojo seco (EOS)

El ojo seco es una patología multifactorial y crónica de la superficie ocular que se caracteriza por la pérdida de la homeostasis de la película lacrimal y daño en la superficie ocular. Se acompaña de molestias oculares (enrojecimiento, sensación de arenilla, escozor), variaciones en la visión, inestabilidad de la película lagrimal (hiperosmolaridad) e inflamación de la superficie ocular.

Nuestro sistema lagrimal se encuentra en equilibrio constante (homeostasis) para que la composición de la película lagrimal permanezca estable dentro de unos márgenes muy estrechos (cualitativa y cuantitativamente). De esta manera, consigue preservar su integridad y su correcto funcionamiento.

En un ojo sano, mediante el parpadeo se consigue que la película lagrimal disminuya su grosor al mínimo y se redistribuya de manera uniforme por toda la superficie corneal recuperando de esta manera su estructura y su función.

Pero este equilibrio del sistema lagrimal, ante la aparición de diversos factores (ambientales, traumatismos o infección), puede verse alterado produciéndose una evaporación de la película lagrimal lo que trae consigo dejar la superficie del ojo expuesta y desprotegida. Es el inicio de la enfermedad del ojo seco (EOS).

Por tanto, la aparición de EOS se produce por alguno de los siguientes motivos:

• No se produce una cantidad suficiente de lágrima.
• Existe un exceso de evaporación de esta.
• La lágrima producida sea de mala calidad a causa de la disfunción de las glándulas de Meibomio (responsables de la capa lipídica que compone la lágrima) o la aparición de blefaritis.

Tipos de glándulas lagrimales

Las glándulas lagrimales son las encargadas de lubricar y humectar el ojo. Existen dos tipos:

Glándula lagrimal principal

Responsable de la secreción refleja de lágrima frente a estímulos tan variados como posibles traumatismos (meterse el dedo en el ojo), fuertes emociones de tristeza o de alegría o por irritación frente a sustancias toxicas como una cebolla.

Estas glándulas no suelen dar problemas y su secreción es básicamente acuosa con poco valor lubricante.

Glándulas lacrimales de secreción basal

Segregan un tipo de lágrima lubricante que, aunque en menor cantidad, se produce continuamente a lo largo del día y resulta fundamental para mantener la hidratación del ojo. Presenta en su composición lípidos, agua y moco.

En caso de surgir problemas en su funcionamiento, el ojo comienza a secarse. La aparición de la EOS se debe principalmente a la falta de lágrimas producidas por este tipo de glándulas.

Tipos de ojo seco

– Ojo seco acuodeficiente

Ojo incapaz de producir la suficiente cantidad de lágrima (generalmente del componente acuoso) que provoca falta crónica de lubricación y humectación sobre su superficie. Los casos más severos se asocian al síndrome de Sjögren.

– Ojo seco evaporativo

La composición de la lágrima se ve alterada por una disfunción en las glándulas de Meibomio (DGM) que son las encargadas de formar la capa lipídica de la película lagrimal.

La disfunción en la formación de esta capa lipídica ocasiona:

• Pérdida de la secreción lagrimal, independientemente que la glándula lagrimal genere cantidad suficiente de la parte acuosa.
• Una disminución del grosor de la película lagrimal.
• La función de esta capa lipídica es evitar que se evapore la lágrima así que su alteración conlleva una rápida evaporación e inestabilidad de la película lagrimal.

La principal causa de la DGM es el envejecimiento, pero también puede tener un origen ocasionado por un efecto secundario de enfermedades locales como la blefaritis o sistémicas, como la psoriasis.

Dentro de la EOS, el ojo seco evaporativo es el más habitual, siendo su prevalencia tres veces superior a la del ojo seco acuodeficiente.

Factores de riesgo de ojo seco

• La elevada exposición diaria frente a pantallas de móviles, tablets y ordenadores obliga al ojo a enfocar continuamente, parpadeando con menos frecuencia, lo que facilita la evaporación de la lágrima.
• Edad: al cumplir años la lágrima pierde calidad.
• Sexo: más frecuente en mujeres que hombres y, más aún, a partir de la menopausia.
• Factores ambientales interiores (aire acondicionado y calefacción) o exteriores (viento, contaminación, ambiente seco) que aumentan la evaporación de la lágrima.
• Disfunción en las glándulas de Meibomio (blefaritis, chalazión, orzuelo).
• Uso de medicamentos: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), antihistamínicos (cetirizina e hidroxizina), betabloqueantes, anticonceptivos orales, anticolinérgicos (atropina), retinoides (Isotretinoína), corticoides (dexametasona, hidrocortisona), antiinflamatorios (diclofenaco, ibuprofeno).
• Uso de medicamentos a nivel oftálmico: corticoides, anestésicos o timolol para el glaucoma.
• Uso de colirios con conservantes tipo cloruro de benzalconio o fosfatos.
• Uso de lentes de contacto, tanto por sus materiales como por los líquidos utilizados para su conservación.
• Fumar se relaciona además del ojo seco con degeneración macular y cataratas.
• Viajar habitualmente en avión debido al aire tan seco que hay dentro de sus cabinas.
• Una alimentación inadecuada.
• Determinadas enfermedades crónicas como la diabetes, o autoinmunes como, el lupus, la artritis reumatoide, o el síndrome de Sjögren contribuyen a su aparición.

Cómo prevenir el ojo seco desde la farmacia comunitaria

Aunque el actual ritmo de vida dificulta la prevención del ojo seco, existen una serie de pautas que pueden ayudar a disminuir o retrasar la aparición de sus síntomas:

• Uso de gafas de sol envolventes para proteger los ojos tanto del viento como de la contaminación y del sol.
• Uso de humidificadores que disminuyan la sequedad del aire.
• Mantener una alimentación equilibrada en cuanto a vitaminas y nutrientes, siendo especialmente importante la ingesta de vitamina A y de ácidos grasos omega-3 como el eicosapentaenoico (EPA) y principalmente el docosahexaenoico (DHA). Podemos obtenerlo a través de la ingesta de pescado azul (salmón, anchoas, sardinas), semillas de lino y suplementos nutricionales.
  Los omega 3 mejoran la producción del componente lipídico de la lágrima y con ello ayudan a que la lágrima sea de mejor calidad gracias a que:
  • Aumenta su volumen.
  • Disminuye su evaporación.
  • Alargan su retención.
  • Presentan efecto antiinflamatorio (recordar que la mayoría de las personas con ojo seco presentan inflamación de la superficie ocular).
• Hacer pausas al leer o mirar cualquier tipo de pantalla para que los ojos descansen.
• Parpadear con más frecuencia para recuperar la humedad que se pierde. Se recomienda incluso, mantener los ojos cerrados aproximadamente durante 20 segundos cada cierto tiempo.
• Evitar fumar y el humo del tabaco.
• Revisiones oftálmicas anuales a partir de los 40-45 años.

Indicación farmacéutica de ojo seco

Para identificar correctamente el problema de ojo seco que refiere el paciente llevaremos a cabo desde la farmacia comunitaria una anamnesis (información que se obtiene mediante una serie de preguntas al paciente). Con ello podremos realizar indicación farmacéutica, con el tratamiento más adecuado a este síntoma menor.

Anamnesis en paciente que llega a la farmacia y nos pide un colirio hidratante: ¿Para qué lo quiere? ¿Qué le ocurre? ¿Qué síntomas tiene?

• Indagaremos para posicionar temporalmente. ¿Es la primera vez que le ocurre o ya le ha ocurrido en anteriores ocasiones? ¿Cuánto tiempo lleva notando esas molestias?
• Reevaluaremos anteriores tratamientos para comprobar su eficacia. ¿Qué está haciendo para mejorar su problema? ¿Ha utilizado algún colirio ya? ¿Cómo le está funcionando? ¿Le calma las molestias? ¿Está utilizando alguna toallita para limpiar sus parpados? ¿Ha notado mejoría?
• Concretaremos cuándo percibe los síntomas. ¿Tiene alguna idea de la causa de esta molestia? ¿Le afecta en su vida diaria? ¿Asocia la molestia a alguna actividad en particular? ¿Pasa mucho tiempo delante de una pantalla?

Tratamientos del ojo seco (EOS)

El tratamiento habitual del EOS consiste en el aporte de lágrimas artificiales de diferente viscosidad que, según haya o no alteración de la dinámica palpebral, van desde los colirios (menos viscosos) a los geles (mayor viscosidad y duración de su efecto). Según la gravedad, pueden aplicarse tantas veces como sea necesario.

Además de las lágrimas, también se emplean ungüentos oftálmicos, de carácter lipófilo, que crean una capa lipídica capaz de disminuir la evaporación de la película lagrimal. Se aplican por la noche y en personas que duermen con los parpados parcialmente abiertos (mayor sequedad ocular, por tanto, durante este periodo). En su composición encontramos parafina, lanolina o vaselina.

Agentes lubricantes y humectantes oculares

• Beneficio del uso de lubricantes oculares: Mejoran el comportamiento mecánico de los párpados, disminuyendo su resistencia y, evitando con ello, la irritación de la superficie corneal y palpebral. Mejoran la inestabilidad de la película lagrimal.
• Beneficio de aplicar humectantes a nivel ocular: Modifican la tensión superficial de la lágrima, prolongando con ello la permanencia acuosa sobre la superficie de la córnea.
• Suero salino fisiológico. Ejerce un efecto humectante y lubricante de la mucosa ocular. Su absorción es mínima tras su aplicación en el ojo.
• Polímeros parcialmente modificados. (imitan las propiedades de las mucinas).
• Carmelosa (CMC). Es un derivado de la celulosa de alta viscosidad, con efecto lubricante que aumenta el tiempo de permanencia de la lágrima sobre la mucosa ocular. Alivia la sequedad ocular en pacientes con síndrome de Sjögren y en personas con ojos sometidos a cualquier tipo de agente irritante que provoque sequedad y molestias oculares.
• Hipromelosa (HPMC). Derivado de la celulosa metilado e hidroxilado, con elevada viscosidad. Tiene una acción lubricante al aumentar el tiempo de permanencia de la lágrima sobre la mucosa ocular. Mismas indicaciones que la carmelosa.
• Goma guar (HP-guar).
• Ácido hialurónico. Mucopolisacárido con excelentes propiedades hidrófilas y lubricantes del ojo gracias a su capacidad de retener varias veces su peso en agua. Actúa como antiinflamatorio. Tiene capacidad viscoelástica, facilitando el movimiento de los párpados y evitando la irritación. Se recomienda su uso de manera general pero especialmente en personas de edad avanzada ya que la producción de ácido hialurónico disminuye a medida que envejecemos. Se comercializa en diferentes concentraciones que van desde el 0,1% hasta el 0,4% aumentando su viscosidad a medida que aumenta su concentración. Marca comercial: Hyabak®, Optiben®, Aquoral®
• Trehalosa. Disacárido natural con alta capacidad para retener el agua. Reduce la inflamación, favorece la cicatrización y ayuda a proteger a las células de la córnea frente a la desecación y el daño oxidativo producido por la luz ultravioleta.
• Polímeros sintéticos:
  • Carbómeros. Son sustancias de alta viscosidad que presentan efecto lubricante al aumentar el tipo de permanencia de la lágrima sobre la mucosa del ojo. Además mejoran la estabilidad de la película lacrimal y prolongan el tiempo de ruptura de la lágrima. El tiempo medio que permanecen sobre la conjuntiva con un parpadeo normal puede llegar a durar hasta 90 minutos. Producen alivio de sequedad ocular en personas con síndrome de Sjögren y en ojo seco sometido a cualquier irritante.
  • Povidona (PVP). Sustancia de elevada viscosidad con acción lubricante al aumentar el tiempo de permanencia de la lágrima sobre la mucosa del ojo. Mismas indicaciones que los carbómeros.
• Alcohol polivinílico.

Otros tratamientos tópicos

En ocasiones, puede ser necesario aplicar junto a las lágrimas artificiales alguno de los siguientes tratamientos:

– Ciclosporina oftálmica. Antiinflamatorio que estimula la producción lagrimal. Se utiliza en el tratamiento del ojo seco crónico por su escasez de efectos secundarios importantes.

Los primeros resultados positivos suelen aparecen transcurridos un mes o mes y medio desde el inicio del tratamiento.  Posibles efectos secundarios habituales son la aparición de enrojecimiento y quemazón en la zona durante los primeros días de tratamiento.

– Gotas de suero autólogo o plasma rico en factores de crecimiento.  Cuando fracasan los anteriores tratamientos, existe la opción de utiliza gotas oftálmicas hechas de la propia sangre del paciente.

– Tratamiento con corticoides. Durante cortos periodos de tiempo ya que pueden ocasionar cataras, tensión ocular alta, etc.

– Implante de tapones lagrimales. El oftalmólogo puede indicar la necesidad de colocar un pequeño tapón de material sintético en el punto lagrimal inferior para evitar la evacuación de lágrimas, obteniendo así la humedad necesaria en el ojo.

Higiene palpebral

Tratamiento complementario cuando el ojo seco se acompaña de inflamación o infección de párpados (blefaritis, DGM, chalazión u orzuelo).  Al aumentar la inestabilidad de la lágrima, empeora el proceso y se intensifican los síntomas de sensación de “arenilla”, dolor, etc.

Aunque suelen utilizarse jabones y espumas en la higiene del párpado, son las toallitas el método más usado.

Toallitas de higiene palpebral. Deben tener una composición especifica que no provoque irritación ni picor tras su aplicación, manteniendo su flora bacteriana natural y respetando la piel de alrededor de los ojos. Además, la composición debe ser capaz de disolver la grasa y retirar las escamas que se generan en la superficie del párpado en el menor número de pasadas posible.

Para su uso correcto se recomienda no pasar las toallitas en sentido horizontal a lo largo de la pestaña, ya que lo único que se consigue con este movimiento es desplazar de lugar las escamas y la grasa sin llegar a retirarlas.

La técnica recomendada es envolver un dedo con la toallita y pasarla en sentido descendente por la pestaña como si la estuviéramos peinando desde la raíz hacia las puntas. Se empecerá limpiando las pestañas superiores con el ojo cerrado y posteriormente se recomendará abrir los ojos para repetir el proceso con las inferiores.