Según los resultados del estudio EUROASPIRE V, la mitad de la población europea no alcanza los objetivos de cLDL en prevención primaria. En prevención secundaria es todavía más desalentador, ya que apenas llega al 30%.

Analizando la evidencia disponible, existen varias causas que justifican este inadecuado control. Uno de los principales motivos es el desinterés por parte del paciente de conocer sus niveles, lo cual pone de manifiesto la necesidad de educación sanitaria y comenzar este despistaje en pacientes asintomáticos, tal y como recomiendan las actuales guías de práctica clínica, calculando de ese modo el riesgo cardiovascular total.

En segundo lugar, aquellos pacientes que a pesar de estar bajo tratamiento hipolipemiante no llegan al objetivo de cLDL, lo hacen por estar con dosis insuficientes de tratamiento, por adherencia irregular o por desconocimiento de sus niveles reales de colesterol. Por eso, son necesarios los sucesivos controles analíticos que confirmen el objetivo terapéutico.

Por último, un factor a tener en cuenta es la inercia terapéutica, por la cual algunos facultativos no reajustan la prescripción farmacológica aun habiendo margen claro de mejora.

Valoración

Se debe ser sistemáticos en la valoración inicial de un paciente con hipercolesterolemia y reflejar siempre en la historia clínica la cifra actual de colesterol y la cifra objetivo a alcanzar con el tratamiento. Esta cifra objetivo debe estar razonada y basada en la evidencia actual.

El paciente no es estático y a lo largo de su vida va teniendo distintos eventos médicos, nuevos diagnósticos de factores de riesgo vascular o de patologías cardiovasculares que pueden modificar su nivel de riesgo cardiovascular y por lo tanto, puede motivar un cambio de la cifra objetivo.

Pauta combinada

Teniendo en cuenta las últimas guías europeas de práctica clínica, el tratamiento combinado debe instaurarse cuando, a pesar del tratamiento con dosis máximas toleradas de estatina, no se alcanza el objetivo de cLDL. No obstante, teniendo en cuenta que añadir ezetimiba equivale a duplicar tres veces la dosis de estatina en cuanto a la reducción de cLDL, puede ser un tratamiento adecuado de inicio, pues de ese modo se evitaría el incremento de la dosis de estatina, lo que reduce los efectos secundarios dosis-dependientes.

Hay que considerar que los pacientes con hipercolesterolemia y objetivo de bajada de cLDL superior al 50% se debe plantear el inicio de tratamiento con una combinación de estatina de alta potencia con ezetimiba.

Evidencia disponible

Con la evidencia aportada por el estudio IMPROVE-IT, se sabe que añadir ezetimiba a estatina supone un descenso de más del 20% de cLDL (reducción absoluta en torno a 16 mg/dL) en comparación a monoterapia con estatina.

Este resultado, que se evidencia a partir del primer año de tratamiento, está acompañado de un claro beneficio clínico a largo plazo con mayor descenso de eventos cardiovasculares.

Ezetimiba tiene un mecanismo de acción totalmente distinto a las estatinas, lo que permite una terapia combinada que incrementa la eficacia de cada uno de ellos por separado con la ventaja de no incrementar los efectos secundarios.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Carlos Carpente Montero, Abel Alfredo Coutado Méndez, Claudio M. Rivadulla Varela y Victoria Bonome González, de A Coruña, y Rocío Picón Heras,  Manuel Vizcaíno Arellano, Rosario Fernández Rivera, Manuel López Mendoza y Juan Delgado de la Cuesta, de Sevilla.