Las estatinas han demostrado eficacia en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular, tanto en prevención primaria como en la secundaria. Por eso, se consideran fármacos de elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que a menor cLDL menor morbilidad cardiovascular y mayor regresión de la aterosclerosis.

Según la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), las guías de prevención cardiovascular están fijando unos objetivos de control del colesterol aterogénico para los pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica cada vez más estrictos, que se sitúan en niveles menores a 55 mg/dl.

Dichos objetivos también hay que adaptarlos a distintos factores de riesgo, como son variables de gravedad de la enfermedad ateroesclerótica y la existencia de comorbilidades.

Aunque es bien conocido que reducir las cifras de LDL se asocia con un descenso marcado del riesgo de eventos cardiovasculares, la realidad es que, pese a tener herramientas suficientes para conseguir un control adecuado en la mayoría de los sujetos con cardiopatía isquémica, la mayor parte no logran los objetivos de control establecidos.

Clasificación riesgo

Para todas las categorías de riesgo, la combinación rosuvastatina y ezetimiba se ha demostrado superior a la monoterapia. Así, en el grupo de pacientes de muy alto riesgo, con un objetivo de cLDL < 70 mg/dl, tan solo el 35% del brazo en monoterapia alcanzó objetivos durante el periodo del estudio. Para el mismo grupo de riesgo, los pacientes que recibieron tratamiento combinado alcanzaron el objetivo de cLDL en el 80% de los casos.

Esto implica que la combinación de rosuvastatina y ezetimiba logró alcanzar el objetivo terapéutico en más del doble de pacientes que el grupo en monoterapia.

De igual manera, entre los pacientes con un objetivo de cLDL <100 mg/dl, el 95% de los pacientes con tratamiento combinado llegó a dicho objetivo, un 15% más con respecto al brazo de tratamiento en monoterapia.

Prevención secundaria

Hay que tener en cuenta que gran parte de los pacientes con elevado riesgo cardiovascular lo son porque ya tienen una enfermedad establecida. En esta situación, hay que insistir en la prevención secundaria.

La terapia combinada mejora a nivel de la carga aterosclerótica coronaria y de su estabilidad, que se traduce en una menor morbimortalidad combinada de infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardiovascular o ictus.

Adherencia terapéutica

En este contexto, no se puede pasar por alto que la adherencia terapéutica es un caballo de batalla en el paciente crónico.

La utilización de una combinación fija permite reducir el número de comprimidos. Esto siempre tiene un impacto positivo en el cumplimiento de la prescripción, lo que asegura que se obtiene el efecto que se desea conseguir.

Prevención primaria

La evidencia disponible demuestra que el aumento de colesterol, en particular el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y al conjunto de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B, no solo aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sino que constituye la base etiopatogénica de la aterosclerosis.

La reducción del cLDL se asocia a un descenso significativo de los eventos cardiovasculares mayores, tanto en prevención primaria como secundaria. Este beneficio no depende del tratamiento hipolipemiante concreto, sino de su eficacia para reducir el cLDL.

Estilo de vida

Es importante promover un estilo de vida cardiosaludable, incluyendo dieta mediterránea, ejercicio físico, abstención del tabaco, pérdida de peso, así como el control del resto de factores de riesgo cardiovascular. En cualquier caso, en pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto, además de los cambios en el estilo de vida, se debería pautar tratamiento farmacológico para lograr los objetivos indicados de cLDL.

En los pacientes con un riesgo cardiovascular bajo o moderado se debe priorizar los cambios en el estilo de vida y, en caso de resultar insuficientes, considerar tratamiento farmacológico. Respecto a la medicación hipolipemiante, las estatinas suponen un pilar fundamental, tanto en prevención primaria como secundaria.

Pauta farmacológica

En caso de no alcanzar los objetivos de cLDL ajustados al riesgo cardiovascular del paciente a pesar del uso de estatina, sobre todo si es de alta potencia y a la máxima dosis tolerada, se debe plantear asociar ezetimiba a la estatina correspondiente.

La combinación de ezetimiba con estatina equivale a duplicar tres veces la dosis de estatina. Consigue una disminución de los niveles de cLDL, con mayor seguridad y mejores resultados cardiovasculares que dosis altas de estatinas.

Evidencia científica

Esto se muestra en el estudio ACTE en el que se demuestra que añadir 10 mg ezetimiba a 110 mg de rosuvastatina consigue un mayor descenso del cLDL, que doblar la dosis de rosuvastatina.

La terapia combinada tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos. Las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol. Ezetimiba inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales, por lo que se reduce el colesterol que llega al hígado.

Todo paciente con hipercolesterolemia grave primaria debe tratarse con estatinas solas o combinadas y reducir los valores de cLDL.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Luis Salvador Ramos, Carlos Palanco Vazquez, Jesús Manuel Rubio Jiménez, Antonio Macias Corbacho, Francisco J. Garciperez de Vargas y Julián Ortega Redondo, de Badajoz.