El seguimiento de los pacientes con dislipemia se realizará conjuntamente por parte de Medicina de Familia y de Enfermería. Se valorará el riesgo cardiovascular, se fijarán los objetivos terapéuticos y se fomentará la educación sanitaria, reforzando cambios de estilo de vida, en especial el abandono del tabaco, la dieta mediterránea, ejercicio físico, control del peso y de la presión arterial, y se iniciará o ajustará el tratamiento farmacológico.

Antes de prescribir tratamiento farmacológico se aconseja realizar una determinación de transaminasas. No es necesario repetirlas si no hay clínica sugestiva. En caso de elevación de las transaminasas >3 del valor límite de la normalidad (LSN), se deberían disminuir dosis o cambiar el tratamiento.

Prevención

En prevención primaria, si el paciente no tiene otras patologías y el colesterol total (CT) no es < 200 mg/dl, no es necesario repetir la determinación hasta los 5 años. Solo hay que prestar especial atención a los pacientes en alto o muy alto riesgo cardiovascular, a los que se les hará controles periódicos y se les vigilará de forma estrecha su estilo de vida y pauta farmacológica para ver si es necesario modificarla o intensificarla.

En prevención secundaria o comorbilidades se recomienda determinar el LDL de forma anual. Es importante recordar que en cualquier intervención que se lleve a cabo, incluso la dietética, debe ir precedida de educación sanitaria.

Tratamiento

De forma general, al iniciar la pauta farmacológica se realizará un control analítico con perfil lipídico a los 2-3 meses del inicio para valorar el cumplimiento, la tolerancia y la eficacia del fármaco. Se repetirá el perfil lipídico cada 2-3 meses hasta conseguir el objetivo de cLDL, evitando caer en la inercia terapéutica. Cuando se haya conseguido una buena respuesta, los controles pueden espaciarse cada 6-12 meses.

En cada visita anual, se debe realizar una exploración física que incluya auscultación cardiaca y de soplos vasculares, búsqueda de xantomas y xantelasmas y palpación abdominal.

Recomendaciones

La guía de dislipemias de la SEC-SEA de 2019 recomienda realizar un cribado de riesgo cardiovascular, no de la presencia de dislipemia en población general.

Recomiendan medir al menos una vez en la vida la lipoproteína en pacientes con concentraciones de cLDL mayores de 180 mg/dl, cuyo riesgo cardiovascular es el mismo que tener una hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

Antes de iniciar un tratamiento con fármacos hipolipemiantes se deben tener dos determinaciones del perfil lipídico separadas por 1-12 semanas, salvo si se trata de pacientes con riesgo cardiovascular muy alto.

Revisiones

Después de iniciar el tratamiento se analizarán los lípidos a las 8-12 semanas y es cuando se pueden hacer modificaciones en el tratamiento. Una vez alcanzado el objetivo óptimo, se debe medir anualmente, salvo si existen problemas de adherencia. En algunos casos, la monitorización periódica analítica podría tener un impacto positivo en la adherencia.

Las enzimas hepáticas se medirán antes de iniciar el tratamiento hipolipemiante y a las 8-12 semanas. No se recomienda un control específico de las enzimas hepáticas, pero sí en las analíticas anuales aparecen síntomas hepáticos o si se encuentra una elevación de las enzimas 3 veces su valor, se confirmará con un análisis a las 4-6 semanas. Si se mantiene, se reducirá la dosis de estatina o se retirará.

La CK se debe medir antes de empezar el tratamiento y se repetirá si su valor es 4 veces más alto de lo normal. Luego, no es necesario monitorizarlo salvo que aparezcan síntomas musculares.

También se recomienda medir la glucosa de la hemoglobina glicosilada por el mayor riesgo de desarrollo de diabetes. Dicho control se hará de forma regular en pacientes con dosis altas de estatinas o con riesgo de desarrollar DM.

Objetivos

El objetivo de control en la dislipemia depende del riesgo cardiovascular del paciente. Se sigue considerando el colesterol LDL como principal objetivo que lo define, pero también hay que tener en cuenta otros marcadores.

Así, en el caso de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular puede situarse por debajo de 70 mg/dl o una reducción del colesterol LDL de al menos el 50 por ciento si el nivel basal se sitúa entre 70 y 135 mg/dl. Por ejemplo, un paciente de muy alto riesgo cardiovascular debe tener colesterol LDL lo más bajo posible, como mínimo por debajo de 70 mg/dl o con una reducción de su colesterol LDL basal de más del 50 por ciento, si este último se sitúa entre el 70 y 135 mg/dl.

En los pacientes considerados de alto riesgo cardiovascular este objetivo se sitúa por debajo de 100 mg/dl o una reducción del colesterol LDL de al menos el 50 por ciento si el nivel basal se sitúa entre 100 y 200 mg/dl. Para el resto de pacientes el objetivo de colesterol LDL debe aproximarse lo máximo posible a 115 mg/dl.

Papel del farmacéutico

El farmacéutico tiene un papel fundamental tanto en el seguimiento como en interacciones con otros medicamentos. Es necesario un intercambio de información con el farmacéutico para asegurar la adecuada utilización del medicamento, dudas, problemas y mejorar estilos de vida (educación sanitaria).

En la primera dispensación se deben conocer datos sobre la edad y situaciones fisiológicas del paciente, antecedentes de efectos adversos, miopatías y alergias. Se debe fomentar un estilo de vida que mejore el tratamiento, hora de administración e informar de posibles efectos adversos.

En las siguientes dispensaciones se debe hacer un refuerzo de conducta, mejorar el cumplimiento dietético, detección de miopatías, realizar ejercicio, dieta y recordar tomar la medicación correctamente. Se debe derivar al médico si hay efectos adversos o interacciones medicamentosas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gregorio Mediavilla Tris, Gonzalo Sainz Bretón, Margarita Pinel Monge, María Nieves Bravo Delgado, José María González-Gay García y David González Trujillo, de Haro; Ángeles Charle Crespo, Olga Sofía Gómez Fernández, Irene Montserrat Rodríguez Caballero y Luis Segovia Crespo, de Vigo, y Manuel Durán Toscan, José María Ibancos Arnaldos y Manuel Reconet Arpa.