La disminución del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se asocia a un descenso de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que no existe un valor de cLDL por debajo del cual deje de obtenerse un beneficio preventivo. Tampoco se ha observado una mayor incidencia de efectos secundarios asociada a las concentraciones más bajas de cLDL.

A pesar del arsenal hipolipemiante disponible, en un elevado porcentaje de pacientes no se alcanzan los objetivos de cLDL. Las estatinas de alta potencia lo disminuyen por encima del 50 %. Si se asocia con ezetimiba se consigue un descenso adicional de un 15-30 % y puede doblar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos.

Dicha combinación se ha mostrado segura y eficaz en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.

La inhibición de la proteína PCSK9 con anticuerpos monoclonales disminuye el cLDL por encima del 60 % y es eficaz en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, debido a su coste, su uso queda restringido a los pacientes isquémicos o con hipercolesterolemia familiar que no alcanzan los objetivos con los fármacos convencionales.

Evidencia disponible

La evidencia disponible no identifica claramente un umbral por debajo del cual reducir el cLDL no aporte beneficio. Está demostrado que en pacientes con enfermedad cardiovascular los esfuerzos terapéuticos deben ir dirigidos a un cLDL objetivo, con niveles incluso menores en pacientes de muy alto riesgo.

La reducción de cLDL es el principal objetivo del tratamiento hipolipemiante del paciente de muy alto riesgo cardiovascular. En estos pacientes el objetivo terapéutico es conseguir un cLDL menor de 70 mg/dl, según las guías de prevención cardiovascular. Sin embargo, el grado de consecución de objetivos en estos pacientes es muy bajo.

El uso de estatinas es muy amplio en pacientes con alguna complicación cardiovascular previa. Sin embargo, los nuevos objetivos terapéuticos de cLDL, especialmente en pacientes de alto riesgo, hacen que sea difícil alcanzar los valores de cLDL deseados en la práctica clínica diaria.

Pauta combinada

Añadir ezetimiba potencia notablemente la acción de las estatinas. Su combinado de puede permitir a los pacientes de alto riesgo vascular alcanzar una mayor reducción del c-LDL y conseguir con mayor frecuencia los objetivos terapéuticos.

Además la tolerancia es buena. Se administra una estatina de alta intensidad con mejor perfil de seguridad y menos efectos adversos. De esta manera, se logran los niveles de LDL adecuados al riesgo cardiovascular.

Prevención

La combinación estatina y ezetimiba se ha mostrado segura y eficaz en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, sobre todo con rosuvastatina. En caso de precisar altas dosis es mejor tolerada rosuvastatina de 20 mg con ezetimiba.

La base de evidencias sobre el beneficio y la seguridad de lograr los objetivos de control del cLDL es muy amplia y va en aumento. En los próximos años será necesario adecuar la intensidad del tratamiento de la hipercolesterolemia al grado de riesgo vascular de los pacientes y al grado de descenso necesario para lograr los objetivos terapéuticos.

Esto se traducirá en una prevención cardiovascular más eficaz y en una mayor calidad de vida.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Cristóbal Navas Navas, Álvaro Daniel Carrizo Rodríguez, Silvia Serrano García  y Mª Teresa Poblet Farres, de Santa Coloma Gramanet, y Javier Jesús Cantalejo Guio, Agustina María Barneo Martínez, Pablo Tallón Povedano, Héctor Entrambasaguas Jiménez, Marcelino Algar Ruiz y Juan Carlos Marti Canales.