Las lipoproteínas de baja densidad, cLDL, son un factor causal bien estudiado para el desarrollo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Su descenso reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes de riesgo cardiovascular.

Varios estudios, como el PROVE IT y TNT, confirmaron que una mayor reducción del cLDL utilizando estatinas de alta intensidad se asocia con una reducción significativa de eventos cardiovasculares.

Teniendo en cuenta diversos estudios, tanto en las guías americanas de la ACC/AHA como en las de la Sociedad Europea de Cardiología, se resalta que el cLDL debe estar cuanto más bajo, mejor, sin límite inferior, al menos hasta 39 mg/dl. En las guías europeas se recomienda reducir el cLDL  <55 mg/dl o ≥50 % respecto al nivel basal en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Además, se menciona que no se han descrito efectos adversos derivados de tener una concentración de cLDL muy baja (<40 mg/dl).

Aunque se han evaluado los posibles efectos adversos del cLDL muy bajo (<30 mg/dl) en subestudios, se ha descrito una asociación posible entre los niveles muy bajos de cLDL y el desarrollo de diabetes mellitus, ictus hemorrágicos y cataratas, pero se necesitan estudios a largo plazo que evalúen la seguridad de tener un cLDL muy bajo.

Objetivos

Cada vez un mayor número de pacientes que logra un nivel de cLDL muy bajo (<30 mg/dl) gracias a las opciones terapéuticas: estatinas, ezetimiba, inhibidores PCSK9… y  a las recomendaciones más agresivas de las guías. La evidencia hasta ahora refleja la ausencia de correlación significativa entre niveles muy bajos cLDL y efectos adversos, por lo que se puede continuar con dicho objetivo para obtener un nivel de cLDL cuanto más bajo, mejor.

En este contexto, es importante evaluar el perfil lipídico completo, incluyendo los niveles de colesterol HDL y los triglicéridos. Mantener un equilibrio saludable entre el colesterol LDL, el HDL y los triglicéridos es esencial para la salud cardiovascular en general.

Hipolipemiantes

Para llegar a los objetivos marcados se cuenta con distintos hipolipemiantes, entre los que destacan los inhibidores específicos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (estatinas), los inhibidores selectivos de la absorción del colesterol (ezetimiba) y los inhibidores de la PCSK9.

Se sabe que la reducción relativa del riesgo de enfermedad cardiovascular es proporcional a la reducción absoluta de cLDL, independientemente de los medicamentos utilizados para conseguir ese cambio, sin evidencia de que haya un límite inferior de valores de cLDL o un efecto en curva en J.

Se recomienda iniciar el tratamiento de los pacientes con estatinas y escalar el tratamiento para conseguir la reducción de las cifras LDL objetivo.

Pauta combinada

Sin embargo, la combinación de estatinas con ezetimiba reporta un beneficio parecido al de los meta análisis en que se observa que la reducción del cLDL tiene beneficios independientemente del enfoque utilizado.

En pacientes a los que no se puede prescribir estatinas, los inhibidores de la PCSK9 combinados con ezetimiba pueden ser una opción.

No obstante, hay que recordar que además del tratamiento farmacológico es necesario que el paciente adopte cambios en su estilo de vida.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Sofía González Lizarbe, Leopoldo Pérez de Isla, Ana González Mansilla y Antonio Portolés Hernández, de Madrid.