En líneas generales no se prescriben los hipolipemiantes que necesita cada paciente, según se ha visto en los estudios Eurospire V y Da Vinci. Solo el 18 % de los pacientes alcanza objetivos en prevención secundaria.

En el primer estudio se recomienda la prescripción de hipolipemiantes a todos los pacientes con cardiopatía coronaria si no están contraindicados. Pese al uso de estatinas seguían mal controlados. Solo la mitad de los pacientes estaban en tratamiento con hipolipemiantes de alta intensidad. Por lo tanto, teniendo en cuenta que no se consiguen los objetivos terapéuticos, se puede deducir que no se están prescribiendo los hipolipemiantes más adecuados o en las dosis más adecuadas en un porcentaje elevado de los pacientes.

En Eurospire V se observó que el porcentaje de pacientes controlados en prevención secundaria ascendió hasta el 32 %, mientras que en el DA VINCI solo el 18 % de los pacientes alcanza objetivos en dicha prevención.

Rango terapéutico adecuado

El hecho de que los pacientes estén en tratamiento hipolipemiante no asegura que esté en rango terapéutico adecuado. En muchas ocasiones se debe a que se emplea una dosis de inicio de estatina demasiado baja o en que no se aumenta la dosis de tratamiento una vez iniciado, lo que se conoce como inercia terapéutica.

Las guías cada vez son más estrictas, pero es complicada la adaptación. La reducción del riesgo cardiovascular se debe hacer de manera individualizada y para lograrlos es necesario definir muy bien los objetivos.

El uso de objetivos también ayuda a mejorar la comunicación entre el paciente y el médico. El enfoque basado en estos objetivos también mejora la adherencia al tratamiento.

Mejor adherencia

Para mejorar la adherencia, el uso de combinaciones es una buena opción. La terapia combinada con estatinas y ezetimiba es efectivo teniendo en cuenta los mecanismos de acción complementaria, con los que se consiguen reducciones sustanciales de cLDL sin aumentar efectos secundarios. Su uso está indicado siempre que no se consigan objetivos de cLDL, aparición de efectos secundarios o interacciones con estatinas, tras un síndrome coronario agudo y en la hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

De hecho, la terapia combinada mejora la adherencia y la posibilidad de alcanzar el objetivo terapéutico de cLDL a largo plazo. La disponibilidad de una combinación fija de ezetimiba y una dosis alta de una estatina de alta intensidad es una opción disponible. Está demostrado que es mejor añadir ezetimiba que aumentar la dosis de estatina. Esto permite alcanzar antes los objetivos terapéuticos, lo que se traduce en una reducción mayor de la morbimortalidad.

Objetivos

Las combinaciones consiguen con una sola dosis al día que los pacientes alcancen los objetivos de una forma más sencilla, ya que en ocasiones al ser varios tratamientos se toman de una forma más errática sin tener en cuenta la posología del mismo.

En este contexto, hay que recordar que los datos que se desprenden del Eurospire V, que es un registro multicéntrico europeo de pacientes que han sufrido un evento cardiovascular en los últimos 24 meses, muestran resultados que se deben mejorar.

Solo un 32 % de los pacientes presentó un cLDL <de 70. Los datos demuestran que existe un mal control de objetivos de cLDL y que no se utilizan los recursos terapéuticos disponibles en la actualidad.

La realidad de los objetivos de control lipídico es que deben alcanzarse para mejorar el pronóstico cardiovascular, pero se está lejos de conseguirlo.

Sin embargo, se podrían mejorar estos datos utilizando con más frecuencia terapias hipolipemiantes intensivas y/o combinadas.

Prevención secundaria

Los pacientes con cardiopatía isquémica alcanzan niveles subóptimos de control en prevención secundaria. Por eso, se debe incrementar la potencia de estatinas, el uso de asociaciones e implantar mejoras de estilo de vida y de factores de riesgo cardiovascular tanto en prevención primaria como secundaria.

Además, se debe seguir trabajando para lograr un cambio en el estilo de vida de los pacientes y utilizar las estrategias disponibles para un mejor control de los factores de riesgo, sin olvidar aumentar las dosis de los fármacos y utilizar asociaciones.

De esta forma, se reduciría el riesgo cardiovascular mejorando la calidad de vida y aumentando la supervivencia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Estrella Ruiz Martínez, José Antonio Minaya Collado, María José Gil Tebar, José Mahiques García, Silvia Casao Adria y Ángeles Rodríguez Serrano, del Centro de Salud Silla, y Ana María Toledo Muñoz, Concepción Riera Fortuny, Cristina Buleo Ramirez, Joan Izquierdo Alabau, José Vicente Raga Casasus, y Arturo Juan León, del Centro de Salud Paiporta.