Según la Guía ESC 2021, el control estricto de la presión arterial y la dislipemia (c-LDL, c-no HDL) disminuyen la morbimortalidad por evento cardiovascular a cualquier edad, tanto en prevención primaria como secundaria.

La diabetes mellitus de larga evolución, ≥10 años, añade un 20 % más de riesgo de enfermedad cardiovascular y si está mal controlada con una glicada ≥ 9 %, un 35 % más por las  complicaciones microvasculares como nefropatía retinopatía.

Un paciente con estas características es como si tuviera una coronariopatía en cuanto al riesgo cardiovascular. Con hemoglobinas glicadas de 7-8 % el riesgo es similar a pacientes no diabéticos con antecedente de enfermedad cardiovascular.

Así, la disminución del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se asocia a un descenso de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, ya que se reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la progresión de placa de ateroma. Cuando más intensa es la reducción, el volumen de la placa aterosclerótica se reduce.

Por cada 40 mg/dl que se disminuye cLDL se consigue una reducción del 10 % de mortalidad por cualquier causa y una reducción del 20 % de muerte por enfermedad coronaria.

Niveles adecuados

Cuanto más bajo esté el cLDL, mejor. Se ha demostrado que no existe un cLDL por debajo del cual deje de obtenerse un beneficio preventivo con su disminución. Tampoco se ha observado una mayor incidencia de efectos secundarios asociada a concentraciones más bajas de cLDL.

Las estatinas de alta potencia disminuyen el cLDL por encima del 50 %. Si se asocian con ezetimiba, se consigue un descenso adicional del c-LDL de un 15-30 % y puede doblar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos.

Alcanzar objetivos

La razón por la que disponiendo de un arsenal terapéutico adecuado un elevado porcentaje de pacientes no alcanzan los objetivos de c-LDL puede estar en una infrautilización del arsenal terapéutico y por inercia terapéutica. A esto se puede sumar un cálculo no adecuado del riesgo cardiovascular.

Al asociar ezetimiba a estatinas de alta potencia se obtiene un mayor efecto hipocolesterolemiante, mejora la adherencia terapéutica y se produce una sinergia entre los dos fármacos. La asociación reduce más los niveles de cLDL que si se duplica la dosis de estatina.

Prevención

Dicha combinación es eficaz tanto en prevención primaria como secundaria. Se obtiene una disminución del colesterol minimizando el riesgo de efectos secundarios, ya que actúan por mecanismos diferentes.

Las estatinas inhiben la enzima HMG -COA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol, y ezetimiba inhibe la absorción de colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales, reduciendo el colesterol que llega al hígado.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Mercedes Hernández García, Gema Fernández Tabernero, María Pilar Lurueña Lobo y María del Carmen Gervás Alcalaya, de Alcobendas, Madrid, e Ismael Aomar Millán, Juan Carlos Quero Córdoba, Juan Peña Martín, Armando Pueyos González, Raúl Carretero Sánchez y Luis Gonzaga Bueno Ortiz.