Las estatinas son inhibidores competitivos selectivos de la HMG-CoA reductasa hepática que reducen la síntesis de colesterol por parte del hígado. De esta forma, descienden los niveles plasmáticos de cLDL, pero también han demostrado disminuir la aparición de eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular en prevención primaria y en prevención secundaria.

La ezetimiba posee la capacidad de reducir los niveles plasmáticos de colesterol al inhibir su absorción a nivel intestinal, produciendo un descenso del transporte entero-hepático del colesterol.

La evidencia disponible indica que el beneficio clínico en prevención cardiovascular no depende tanto del tipo de tratamiento hipolipemiante como del grado de reducción del cLDL al que se llega con dicho tratamiento.

Así, se pasa de un concepto de empleo de estatinas de alta intensidad a empleo de terapia hipolipemiante de alta intensidad.

El tratamiento hipolipemiante a emplear se debe adaptar al objetivo de cLDL que se espera alcanzar en un paciente determinado, con el doble objetivo de conseguir las cifras de cLDL recomendadas y en el menor tiempo posible.

Estatinas potentes

En prevención secundaria se deben pautar estatinas potentes a dosis altas de inicio. En el caso de no lograr el objetivo de reducción planteado, se puede considerar asociar ezetimiba. También podría contemplarse esta asociación en el caso de que la dosis máxima de estatinas no se tolere o en pacientes con intolerancia o contraindicaciones a dichos fármacos, según las recomendaciones de la NICE23.

Hay que tener en cuenta que el efecto de la combinación de estatina-ezetimiba equivale a duplicar tres veces la dosis de estatina.

Con estatinas de alta potencia, como atorvastatina 40-80 o rosuvastatina 20-40 mg, se consiguen reducciones de cLDL de 50-59%.

Clasificación del riesgo

Con respecto a la estratificación del riesgo cardiovascular, en la práctica clínica hay tendencia a subestimarlo en todos los ámbitos asistenciales. Esta situación es importante ya que, en el caso de la hiperlipemia, subestimar el riesgo cardiovascular conlleva plantear unos objetivos de cLDL inadecuados y, por lo tanto, una insuficiente intensificación del tratamiento hipolipemiante.

No solo es importante lograr los objetivos de cLDL, sino también la velocidad con que se logran. De tal forma que cuanto antes se logren y cuanto más tiempo se mantengan los pacientes en objetivos, el beneficio será mayor.

Recomendaciones

La guía conjunta de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) para el control de la dislipemia recomienda con un grado de evidencia A el tratamiento intensivo hipolipemiante para reducir los niveles de colesterol LDL en los pacientes con un ictus isquémico establecido o transitorio.

Aunque los objetivos terapéuticos en colesterol LDL se pueden alcanzar con las estatinas en monoterapia, una proporción significativa de pacientes de alto/muy alto riesgo o con niveles elevados de colesterol LDL precisan tratamiento farmacológico adicional.

En esta situación clínica, en la que a pesar de la terapia con estatina a la máxima dosis tolerada no se logra el objetivo terapéutico, se recomienda la combinación con ezetimiba. Aun así si no se consigue, se puede añadir un inhibidor de PCSK9.

Evidencia científica

En cuanto al tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba, el estudio IMPROVE-IT aportó incuestionables evidencias que refuerzan la importancia de la reducción del colesterol LDL en la prevención cardiovascular.

Así, por cada mmol/L (38,7mg/dL) de reducción de colesterol LDL obtenido con estatinas en monoterapia o con la combinación estatina más ezetimiba se consigue una disminución aproximada en el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular del 20%.

Se dispone de evidencias referentes a los efectos beneficiosos del tratamiento con los inhibidores de PCSK9 en la prevención cardiovascular. El estudio FOURIER,  con evolocumab, y el ODYSSEY, con alirocumab,  apoyan la teoría del colesterol LDL cuanto más bajo mejor en los pacientes de alto/muy alto riesgo cardiovascular, y junto al IMPROVE-IT33 apuntan a la utilización de las terapias hipolipemiantes de alta intensidad.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Nicolás Carbone Gromas, del Centro de Salud Porto Do Son; José Fernández Benito, A.D.O. Gil Casares; José Francisco Pedreira Martínez, Centro Médico Rosalía de Castro, y Julio Álvarez Fernández, del Centro de Salud Vedra.