Todos hemos experimentado en alguna ocasión los inconvenientes que provoca sufrir una diarrea. No solo es desagradable, puede llegar a complicarse y ser potencialmente peligrosa para la salud, especialmente en niños y ancianos.

La diarrea se caracteriza por evacuaciones:

• de heces blandas o fluidas (porcentaje mayor del 90 por cieto de agua respecto a su masa total)
• en un número superior a tres veces en un mismo día
• con un aumento en el peso diario de las heces superior a los 200 g respecto a su hábito intestinal normal.

La mayoría de los procesos diarreicos suelen ser autolimitados, con una duración de entre 2-3 días hasta las dos semanas de evolución, y desaparecen por sí solos. Sin embargo, existe otro tipo de diarrea de mayor duración denominada crónica que puede prolongarse más allá de esas dos semanas y ante la cual, ineludiblemente, será necesario derivar al médico.

Principales síntomas del cuadro diarreico:

• Evacuaciones intestinales de heces de consistencia fluida.
• Necesidad urgente de defecar.
• Dolor abdominal de tipo cólico.
• Pérdida de control del esfínter.
• Hinchazón abdominal.
• Náuseas, vómitos e incluso fiebre, sobretodo, en diarrea causada por infecciones.
• Sangre, mucosidad o pus en las heces.

Tipos de diarrea, según el grado de deshidratación del paciente

No existen signos ni síntomas de deshidratación. Cuando hay una pérdida de masa muscular corporal inferior al 3 por ciento de la persona con diarrea.

Deshidratación leve. Encontramos síntomas del tipo mucosa oral seca y sed. La pérdida de masa corporal oscila entre un 3-5 por ciento de la masa corporal.

Deshidratación moderada. A los síntomas leves mencionados en el apartado anterior se le suman los siguientes:

• El volumen de orina va disminuyendo y cambiando la tonalidad de su color a más oscura.
• En caso de proceso diarreico en bebés, recordar a los padres que se fijen en el pañal ya que disminuye tanto la frecuencia de micción como el volumen de orina. En ocasiones puede acompañarse de otros síntomas que puedan alertarles, como la irritabilidad, posible somnolencia y llanto sin lágrimas en casos severos.
• En edades avanzadas, nuestro sistema de regulación de la temperatura corporal y del equilibrio hidro-electrolítico está alterado. Por este motivo, los ancianos tardan más en percibir la sensación de sed. Especial atención a los síntomas de deshidratación: la saliva se vuelve espesa, la lengua se seca, los labios se agrietan y surgen en casos avanzados problemas para hablar y comer.
• Posibilidad de sufrir hipotensión ortostática.
• El pliegue cutáneo que se forma al pellizcar suavemente la piel recupera lentamente su estado inicial.
• La pérdida de masa corporal varía en este caso entre un 5-9 por ciento
• Deshidratación grave. Se debe derivar inmediatamente a urgencias, ya que la pérdida de masa corporal es superior al 9 por ciento.

Tipos de diarrea, según su duración

• Diarrea aguda. Proceso con un comienzo brusco, autolimitado y de corta evolución que desaparece por sí sola. Su duración suele oscilar de entre 1 a 2 días, y siempre es inferior a las dos semanas.
• Diarrea persistente. Es aquella que se mantiene activa entre 2 y 4 semanas.
• Diarrea crónica. Su duración se prolonga más de las 4 semanas y va acompañada con síntomas continuos.

Clasificación de la diarrea aguda, según su origen

Infecciosa. Aproximadamente el 80 por ciento de los casos.

• Bacterias: Salmonella, Campylobacter, Shigella
• Virus: Rotavirus
• Parásitos: Giardia lamblia

Inducida por el uso de fármacos como acarbosa, metformina, tiroxina, colchicina, misoprostol, orlistat, propranolol, laxantes, digoxina, diuréticos, AINE, teofilina, antibióticos de amplio espectro, quimioterápicos, antiácidos con magnesio en su composición, y antihipertensivos.

Intolerancia alimentaria: gluten, lactosa, fructosa, proteína de la vaca, pescado, etc.

Enfermedades crónicas en época de brotes como enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de malabsorción.

Criterios de derivación al médico

El farmacéutico debe conocer cuando sus atribuciones se exceden del ámbito de la indicación farmacéutica y del autocuidado de la salud.

En el caso de la diarrea, el farmacéutico tras realizar la anamnesis y evaluando los síntomas que refiere el paciente derivará al médico ante las siguientes situaciones especiales o para descartar patologías graves subyacentes:

• Embarazadas, inmunodeprimidos, lactantes y mayores de 75 años con patologías asociadas.
• Ante las sospechas de existir una intoxicación alimentaria.
• Personas que hayan visitado recientemente países en vías de desarrollo.
• Personas con procesos diarreicos y que padezcan algún tipo de patología crónica como enfermedades cardiacas o renales.
• Si se encuentran en tratamiento con antibióticos o cualquier otro tipo de fármaco que pueda ser el origen de los síntomas.
• En caso de persistir la diarrea durante más de 3 o 4 días y a pesar de haber introducido medidas higiénico alimentarias y tratamiento conservador. En el caso de niños y ancianos se debe ser más restrictivos con los tiempos y derivar cuando superen los dos días con síntomas.
• Derivar al servicio de urgencias si los síntomas se agravan: fiebre elevada, heces con sangre, moco o pus, continuos vómitos con dolor abdominal que no mejora tras ir al baño, y en aquellas personas que presenten claros signos de deshidratación como la boca seca y/o somnolencia.

Tratamiento de la diarrea desde la farmacia

El tratamiento básico consiste en:

• Restablecer y mantener posteriormente el equilibrio hidroelectrolítico.
• Eliminar la causa responsable siempre que sea posible.
• Mantener un buen estado nutricional.

Restaurar equilibrio hidroelectrolítico. ¿Aquarius o sueros de rehidratación?

Cuando se tiene diarrea, además de perder mucho más liquido del habitual, también se eliminan electrolitos (sodio, potasio, magnesio, calcio, etc.) que intervienen en diferentes procesos a nivel muscular y nervioso.

Se debe reponer el líquido perdido de manera progresiva para evitar vómitos y empeorar el cuadro clínico. Llegados a este punto, hoy en día seguimos encontrando personas que para rehidratarse en caso de diarrea su primera opción sigue siendo las bebidas isotónicas, tipo Aquarius, por su elevado contenido en sales minerales. Es un error, ya que aunque rehidratan y contienen electrolitos no tienen la composición adecuada para mejorar el proceso diarreico por:

• Alto contenido en azúcar que puede originar diarrea osmótica por la alta concentración de glucosa en nuestro sistema digestivo.
• Los electrolitos de este tipo de bebida no son los adecuados en el caso de la diarrea. Aquarius presenta altas concentraciones de sodio, ya que cuando sudamos al hacer deporte, lo que se pierde es mayoritariamente es sodio. Sin embargo, durante la diarrea lo que se pierde fundamentalmente es potasio.
• Por tanto, al consumir esta bebida isotónica para rehidratarse en diarrea se está añadiendo más sodio del necesario, que, unido al déficit de potasio, altera el equilibrio sodio/potasio y con ello la diarrea.

Por este motivo desde la farmacia se debe recomendar el suero de rehidratación oral (SRO), ya que aporta realmente lo necesario para reponer el equilibrio electrolítico: aporta potasio y sodio en las cantidades adecuadas mientras que tiene una osmolaridad baja en cuanto a glucosa.

Recomendaciones sobres las soluciones de rehidratación oral (SRO)

• Son la base del tratamiento antidiarreico independientemente de su origen, ya que evitan una posible deshidratación restaurando además el equilibro electrolítico.
• Aunque no tienen la capacidad de detener el proceso diarreico sí ayudan a recuperarse al paciente, gracias a su contenido en agua, electrolitos y glucosa.
• Las preparaciones deben guardarse en nevera una vez abiertas o preparadas.
• Transcurridas 24 horas desde su preparación, el suero no consumido debe tirarse.
• Sacar de la nevera la preparación unos minutos antes de consumirla para evitar tomarla fría. La baja temperatura puede provocar que la motilidad intestinal se eleve.
• Ir bebiendo a pequeños sorbos según la tolerancia, en medidas de volumen pequeñas y de manera continuada. Tras cada deposición, se aconseja tomar un sorbo.
• Las diferencias entre las presentaciones suero oral y suero oral hiposódico las encontramos en sus porcentajes de sodio y cloruro.

En caso de no poder salir de casa, se puede hacer una limonada alcalina casera como tratamiento de rehidratación. Su receta no ha cambiado con el paso de los años: un litro de agua, dos cucharadas soperas de azúcar, una punta de una cuchara pequeña de sal y de bicarbonato, y el zumo de un limón grande o de dos pequeños.

Tratamientos farmacológicos en diarrea

Según su mecanismo de acción se clasifican en:

Fármacos de acción intraluminal (actúan localmente sobre la luz intestinal).

• Absorbentes: carbón activado, resinas de intercambio iónico como colestiramina.
• El carbón activado es un absorbente de toxinas. Se recomienda usar durante cortos periodo de tiempo, ya que puede interferir en la absorción de algunos alimentos y determinados medicamentos (antiepilépticos). En caso de administración conjunta, se dejarán transcurrir dos horas entre la toma del carbón y estos fármacos o alimentos. Recordar al paciente que pueden provocar coloración negra de las heces.
• Posología. Tomar con agua dos horas antes de las comidas. Con otras bebidas como vino, café o té pueden disminuir su efecto.
• Agentes modificadores de la textura de las heces: Semillas de Plantago Ovata. La fibra de Plantago Ovata alivia la diarrea absorbiendo el agua, por lo que aumenta el volumen de las heces.
• Probióticos: lactobacillus acidophillus, bifidobacterium, saccharomyces boulardii. Se utilizan en diarrea secundaria al uso de antibióticos, recomendándose el uso de levaduras.

Inhibidores de la motilidad gastrointestinal (inhiben el peristaltismo y permiten una mayor reabsorción de agua en el intestino).

Loperamida. Al unirse a los receptores opiáceos en la pared intestinal consigue reducir el peristaltismo propulsivo y aumentar el tiempo de tránsito en el intestino. Así aumenta la reabsorción de líquido y electrolitos en el intestino procedentes de los alimentos. También incrementa el tono del esfínter anal reduciendo la incontinencia y urgencia. Se consiguen deposiciones menos frecuentes y de mayor consistencia.

Posología en adultos. Se inicia el tratamiento tomando 4 mg (2 cápsulas) seguidos de 2 mg (1 cápsula) después de cada deposición diarreica. No tomar más de 8 cápsulas (16 mg de loperamida) al día. Si no hay mejoría clínica en 48 horas o si aparece fiebre, interrumpir el tratamiento.

Inhibidores de la secreción intestinal (reducen la secreción de agua y electrolitos).

Racecadotrilo. Presenta una actividad antidiarreica rápida, que no modifica el tiempo del tránsito intestinal y no provoca distensión abdominal. Es inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos en el intestino.

Posología. Tomar una cápsula al inicio independientemente del momento del día. Posteriormente, una tres veces al día, preferiblemente antes de las comidas principales. El tratamiento debe continuar hasta que se produzcan 2 deposiciones normales pero sin llegar a prolongarse más de 7 días.

Normalizadores de la barrera intestinal

Xiloglucano más gelatina. Xiloglucano es un polisacárido que ejerce un efecto mucoprotector y previene la permeabilidad del intestino. La gelatina es una proteína que prolonga la actividad protectora del xiloglucano y aumenta su biodisponibilidad.

La combinación xiloglucano más gelatina está indicada para restaurar la pared intestinal, formando una película que protege la mucosa intestinal, reduciendo la frecuencia y la duración de los episodios de diarrea. Esta combinación ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños en comparación con la solución de rehidratación oral. En concreto, demostró una duración más corta de la diarrea, además de mejorar las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y los gases.

Posología. Adultos y niños mayores de 14 años: 1-2 cápsulas cada 6-8 horas.

Recomendaciones alimentarias durante la diarrea

Alimentos idóneos en una dieta astringente

• Pescado blanco cocido o a la plancha.
• Carne de ave sin piel e igualmente cocida o a la plancha.
• Como líquido se pueden tomar infusiones claras de té o manzanilla. En caso de necesitar endulzarlas se añadirá aspartamo o sacarina.
• Sopa de arroz, de zanahoria, pure de patatas y zanahorias.
• Pan blanco tostado.

Alimentos que evitar durante la diarrea

• La leche y sus derivados deben eliminarse (existe controversia en cuanto a la ingesta de yogurt natural y quesos frescos. Solo se recomienda su consumo en caso de mejoría).
• Fuera los dulces en general y la bollería industrial en particular. Nada de chocolate ni azúcar.
• No rehidratarse con refrescos, ni bebidas carbonatadas. Por supuesto, no ingerir recién sacadas de la nevera.
• Salsas y frutos secos.
• En cuanto a las verduras, evitar su consumo crudas y especialmente las de color verde, como las acelgas y la lechuga.

Diarrea del viajero

Dada su elevada prevalencia en todas aquellas personas que viajan a distintas zonas tropicales y subtropicales de Centroamérica, Sudamérica, África y Asia, este tipo de diarrea infecciosa merece mención aparte. (Aquí en España y durante el verano son frecuentes a causa de la Salmonella).

Los agentes causantes de este tipo de diarrea infecciosa son virus, bacterias y parásitos. El principal responsable es el Escherichia coli. Otros posibles causantes son Shigella, Salmonella, Campylobacter, Rotavirus y Giardia lamblia.

La transmisión habitual se produce a través del consumo de alimentos o bebidas contaminadas. Se debe a la falta de higiene de las personas que manipulan alimentos, o por lavar estos con aguas ya contaminadas.

Entre las recomendaciones para evitar la diarrea del viajero, la prevención debe centrarse en alimentación e higiene:

• Consumir alimentos bien cocidos.
• Las frutas deben tener la piel intacta y deben ser peladas o lavadas por uno mismo.
• Si se quiere comer pasta, que esté bien cocida y sin añadirle huevo.
• Si no se puede asegurar que esos alimentos ya preparados han estado conservados a una temperatura inferior a 10 ºC no se deben ingerir.
• No comer alimentos comprados a vendedores ambulantes ni en restaurantes con escasa higiene.
• Tomar leche que sea pasteurizada o hervirla previamente.
• Beber siempre agua embotellada, nunca del grifo (ni siquiera para hacer cubitos de hielo, cepillarse los dientes o lavar algún alimento).
• Lavarse las manos con jabón de manera frecuente y siempre antes de comer.
• Recordar siempre a las personas que nos consulten en farmacia comunitaria sobre viajes a cualquiera de estas zonas, la siguiente frase:
• “Hiérvalo, cocínelo, pélelo, o de lo contrario déjelo”

Omeprazol y diarrea del viajero

Preguntar al paciente si toma antiácidos o fármacos inhibidores de la bomba de protones, ya que estos medicamentos actúan disminuyendo la cantidad de ácido producido por el estómago.

Una de las funciones del pH ácido del estómago es ayudar a destruir algunos organismos, por lo que si está en tratamiento con alguno de estos inhibidores de protones puede favorecer la supervivencia de alguno de ellos.