En líneas generales, no se prescriben los hipolipemiantes que necesita cada paciente. Este hecho se ha constatado en los estudios EUROASPIRE V, donde se muestra que en un gran porcentaje de casos el control de los pacientes es subóptimo. Los controlados en prevención secundaria se sitúa en el 32 %.

Las guías han cambiado y cada vez son más estrictas, lo que hace que se llegue a objetivos asociando estatinas potentes con ezetimiba. No obstante, en algunos casos se tiene que recurrir, salvo intolerancias, a los PCSK9.

La reducción del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se asocia a un descenso de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que no existe un valor de cLDL por debajo del cual deje de obtenerse un beneficio preventivo. Tampoco se ha visto una mayor incidencia de efectos secundarios asociados a la concentración más baja de cLDL.

Reducciones conseguidas

Las estatinas de alta potencia disminuyen el cLDL por encima del 50 %. Cuando se asocian a ezetimiba se consigue un descenso adicional del 15-30 % y puede doblar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos. Dicha combinación se ha mostrado eficaz y segura en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.

La respuesta de los hipolipemiantes es individual, por lo que es necesario un abordaje adaptado a las necesidades de cada paciente. Las combinaciones fijas ayudan a alcanzar objetivos terapéuticos, tal y como se ha demostrado en el estudio LIPICERES, donde se constató que un 52 % de los pacientes coronarios había alcanzado el objetivo de c-LDL<70 mg/dL.

Pauta combinada

La terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene un papel destacado. Se trata de una pauta combinada y sinérgica, ya que las estatinas inhiben la enzima HMG CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol, y ezetimiba inhibe la absorción de colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales a través de la interacción con la proteína Niemann-Pick C1 like, por lo que reduce el colesterol que llega al hígado.

En consecuencia, se produce una sobreexpresión de receptores de LDL hepáticos, que produce un aumento de la eliminación del c-LDL de la sangre.

Mejor adherencia

La terapia combinada mejora la adherencia y la posibilidad de alcanzar el objetivo terapéutico de cLDL a largo plazo. Está demostrado que es mejor añadir ezetimiba que aumentar la dosis de estatina.

Las guías de dislipemia europeas dejan claro que cuanto mayor es la reducción es mejor. Se persigue reducir, al menos, el LDL un 50 % en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. En los de bajo riesgo cardiovascular, lo ideal es intentar alcanzar el valor objetivo en un año con medidas no farmacológicas.

Es necesario valorar el riesgo cardiovascular de cada paciente y sus objetivos cada 4-6 semanas.

Y es que la falta de control terapéutico de los niveles séricos de cLDL es consecuencia de interacción de diferentes factores. En primer lugar, hay que citar causas atribuibles a los pacientes y el entorno que se traducen en una insuficiente adherencia al tratamiento. Dicha falta puede ser debida a la aparición de efectos adversos actuales y a la preocupación de los futuros, con las posibles interacciones con otros medicamentos. También hay que tener en cuenta la percepción del paciente de falta de eficacia de carácter temporal o poco relevantes para la prevención cardiovascular.

El infratratamiento de las hiperlipidemias se relaciona con la inercia terapéutica; es decir, cuando en las revisiones clínicas no se analizan objetivos terapéuticos que marcan las guías.

Respectos a los aspectos organizativos y de gestión, muchos médicos se quejan de la falta de tiempo y la sobrecarga de trabajo, lo que dificulta la optimización del tratamiento. Por último, hay que destacar que los propios sistemas sanitarios pueden suponer una limitación al control de la dislipemia al restringir algunos tratamientos.

Mejorar el cumplimiento

Para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico se recomienda la simplificación del régimen, con una reducción de dosis diarias y medicación concomitante y la selección de alternativas más económicas.

Es importante proporcionar instrucciones escritas y verbales claras, diseñar un régimen medicamentoso adaptado al estilo de vida y necesidades del paciente, buscar la implicación del paciente en su propio tratamiento y utilizar estrategias de conducta como recordatorios, sugerencias, automonitorización, retroalimentación o refuerzo.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Iñaki de la Rua, Esther Recalde, Cristina García, Alejandro Zabala, Juan Carlos López y Estibaliz Urizar, de Bilbao.