La principal razón por la que no se alcanzan los objetivos en los pacientes es que pueden estar tratados de forma subóptima con fármacos cuya eficacia no permite los descensos de colesterol LDL necesarios. Por eso, es fundamental establecer estrategias terapéuticas acordes con las necesidades del paciente.

Las estatinas reducen el colesterol LDL en una proporción que depende de la estatina y de la dosis utilizada. En pacientes tratados por primera vez con estatinas, más del 90% del efecto reductor del colesterol LDL se consigue con 4 semanas de tratamiento y se mantiene estable posteriormente.

En la actualidad, menos de la mitad de los pacientes que ya han sufrido un primer evento cardiovascular y que reciben tratamiento hipolipemiante presenta unos niveles adecuados de c-LDL, según se desprende de los resultados del estudio multicéntrico EUROASPIRE V1.

Primeras dosis

La  reducción del colesterol debe abordarse desde el punto de vista farmacológico con estatinas a la dosis que permitan conseguir el control óptimo. Desde el punto de vista cardiológico, el objetivo en prevención secundaria debe ser muy ambicioso para obtener cifras <LDL 55mmg/dl, por lo que se utilizarán estatinas de máxima potencia, como atorvastatina 80mg, rosuvastatina 20mg, que actúan sobre la síntesis del colesterol. Un porcentaje de pacientes precisará asociar ezetimiba 10mg que impedirá la absorción intestinal del colesterol para conseguir el objetivo de LDL.

Esta asociación es adecuada, complementaria y segura para el control de la LDL, pues cuanto más bajo mejor. Se consigue mayor beneficio cardiovascular y menor mortalidad.

Queda un grupo de pacientes de muy alto riego cardiovascular, como las hiperlipidemias familiares y paciente con alta carga arterioesclerótica, que precisarán de la triple terapia con anticuerpos monoclonales iPSCK9 que actuarán sobre receptores LDL consiguiéndose reducciones del 80%.

Mecanismo de acción

Las estatinas actúan en la producción del colesterol porque inhiben la HMG-CoA reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol, la HMG-COA (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa). Es la enzima que regula la velocidad de síntesis de colesterol en el hígado y en otros tejidos.

Ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol y fitosteroles. La administración de ezetimiba reduce los niveles de colesterol total, colesterol LDL, Apo B y triglicéridos, a la vez que eleva la concentración de colesterol-HDL en pacientes con hipercolesterolemia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Daniel Pardo Capilla, Felipe Sánchez Gahete, Juan Calderón Vega, Pedro Vélez Morgado y José Luis Candon Angulo.