Enfermedades bucodentales
Desde un estado de salud periodontal, los tejidos de soporte dentario (fundamentalmente encía y hueso de los maxilares) pueden enfermar, inicialmente mediante una inflamación simple de la encía que se conoce como gingivitis. Posteriormente, la enfermedad puede evolucionar hacia una periodontitis, que se caracteriza por la destrucción progresiva de los tejidos de soporte de los dientes, pudiendo conducir a la pérdida dentaria si no se diagnostica o trata a tiempo.
Su prevalencia es muy elevada, padeciéndola un 35% de la población española adulta. Cuando la edad de los pacientes supera los 55 años, la periodontitis puede afectar al 65% de este grupo, lo cual es importante y se debe tener en cuenta debido al envejecimiento progresivo de la población. A nivel práctico, en la farmacia se podrán encontrar multitud de pacientes con periodontitis, muchos de ellos desconociendo su situación clínica, por lo que la posibilidad de detectar precozmente este tipo de patología es muy alta y beneficiosa.
A nivel etiopatogénico, es necesario que haya bacterias patógenas para que infecten los tejidos periodontales, pero la reacción inflamatoria que producen es la que incrementará la destrucción de los tejidos de soporte dentario. Este paso de salud a gingivitis y posteriormente a periodontitis (no siempre tiene por qué ser así), se produce por la ruptura del equilibrio que existe entre el biofilm (las bacterias que colonizan la unión entre la encía y el diente) y la respuesta del huésped, tanto a nivel celular como humoral. En consecuencia, no sólo las bacterias destruyen encía y hueso, también la respuesta inflamatoria produce una alteración tisular que puede acabar con la pérdida dentaria.
Además de lo anterior, es muy importante considerar los factores de riesgo de las periodontitis, que influyen en que el paciente tenga más probabilidades de desarrollar la enfermedad, o agravarla si ya está presente. Los más relevantes se nombran a continuación (Tabla 1).
En estado de salud, la encía está conservada, el hueso no se ha perdido y el diente tiene su soporte estable. Sin embargo, en la periodontitis el tejido de soporte se va destruyendo, formándose bolsas periodontales entre la encía y el diente. El tejido está muy inflamado y, además, se destruye progresivamente el hueso de soporte dentario (Figura 1).
La sintomatología puede ser inicialmente muy escasa y progresar de forma soterrada, con lo que se dificulta el diagnóstico y el tratamiento temprano y eficaz. De ahí que sean esenciales las revisiones dentales, siendo muy importante la recomendación de las farmacias en este sentido. No obstante, es posible que a través de lo que se conoce como signos de alarma (Tabla 2), podamos tener pistas sobre si el paciente tiene una periodontitis, y si el paciente conoce o no su situación periodontal.
Las consecuencias de las periodontitis son múltiples. A las clínicas ya comentadas, se unen las alteraciones en la oclusión debidas a la movilidad, desplazamiento y pérdidas dentarias, dificultando muchas funciones fisiológicas, entre otras la masticación. También son llamativas las alteraciones estéticas (Figura 2). En este sentido, son muy resaltables las consecuencias psicológicas de la periodontitis; muchas veces no nos damos cuenta del sufrimiento de los pacientes que padecen este tipo de enfermedades, ya que realmente les compromete su vida personal, social, sexual, laboral, etc.
El estado inflamatorio crónico descrito no sólo afecta a la cavidad oral. Mediante diversos mecanismos, las bacterias, sus toxinas y los componentes inflamatorios de defensa pasan al resto del organismo, influyendo en el daño sistémico de algunos órganos o estructuras. Este paso se realiza fundamentalmente a través de la sangre o directamente al árbol respiratorio. En este último caso, hoy en día la pandemia por COVID ha puesto de manifiesto la importancia de tener una buena salud bucodental, con el fin de minimizar en lo posible el contagio por este virus y para mitigar en algún grado algunas de las complicaciones respiratorias debidas a la aspiración a los bronquios de patógenos periodontales en enfermos graves.
Por todo lo anterior, actualmente sabemos que la periodontitis puede ser un factor de riesgo más para otro tipo de enfermedades sistémicas crónicas no transmisibles, entre las que se resumen a continuación las que cuentan con mayor evidencia científica.
La diabetes y la periodontitis presentan varias coincidencias: ambas son enfermedades crónicas, inflamatorias, no transmisibles y muy prevalentes. Existe un porcentaje elevado de la población que presenta tanto diabetes como periodontitis y, además, esta prevalencia va aumentando con la edad, por lo que es muy importante tenerlo en cuenta debido a la evolución demográfica.
Un hecho muy destacable es que existe entre ambas patologías una relación bidireccional. Así, un paciente con periodontitis no diagnosticada o tratada va a tener un riesgo aumentado de sufrir diabetes y sus complicaciones asociadas, tales como enfermedades cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, etc. Esto se debe a que se produce una bacteriemia desde las ulceraciones de la encía en la bolsa periodontal, lo que provoca una respuesta sistémica y se establece un estado de inflamación crónica de bajo grado, contribuyendo a la resistencia a la insulina, al aumento de los niveles de hemoglobina glicosilada, etc. y generando por tanto un entorno propicio para el desarrollo de la diabetes.
A la inversa, un paciente con diabetes no controlada va a tener hasta tres veces un mayor riesgo de padecer periodontitis y de que ésta avance más rápidamente. En esta situación, existe una elevación de la glucemia en sangre, de los productos de glicación avanzada (AGE), adipoquinas, etc., lo que va a provocar una disfunción inmune a nivel general, pudiendo afectar también a los tejidos periodontales, de manera que la periodontitis se puede agravar y avanzar más rápidamente.
Existen numerosos estudios serios que indican que la periodontitis puede ser un indicador de riesgo de padecer patología cardiovascular de origen aterosclerótico, fundamentalmente infarto agudo de miocardio, ictus, o patología vascular periférica. La evidencia actual sugiere una asociación directa entre la gravedad de la periodontitis y un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular; además, la periodontitis grave también aumenta el riesgo de infarto de miocardio entre las mujeres jóvenes. Los mecanismos de esta relación son complejos y no claramente comprendidos, pero se ha estudiado la plausibilidad de algunos, entre los que se incluyen la diseminación bacteriana, la inflamación sistémica y cambios en el microbioma, asociados todos ellos a la formación y evolución de la placa de ateroma. Porphyromonas gingivalis es un patógeno muy importante (keystone) en la etiopatogenia de la periodontitis y ha sido implicado claramente en su relación con la patología cardiovascular aterosclerótica.
La prevalencia de esta enfermedad es muy alta y se espera que, junto a otras formas de demencia, pase de afectar a nivel mundial de 47 millones de personas en 2015 a 132 millones en 2050. La periodontitis puede influir en la fase celular inflamatoria de la enfermedad de Alzheimer. Los estudios patológicos, clínicos, en animales e “in vitro”, han mostrado que la enfermedad periodontal podría inducir inflamación sistémica, alteración de la barrera hematoencefálica, neuroinflamación, depósito amiloide cerebral, neurodegeneración y deterioro cognitivo. Como las anteriores son vías patogénicas bien conocidas de la enfermedad de Alzheimer, sería posible concluir que la enfermedad periodontal, a través de sus cargas inflamatorias y bacterianas, podría ser “un factor de riesgo biológicamente plausible” para la enfermedad de Alzheimer, aunque queda mucho camino por recorrer.
La posible relación entre la periodontitis de la mujer gestante y los resultados adversos del embarazo, fundamentalmente recién nacidos prematuros y/o con bajo peso al nacer, ha sido objeto de múltiples análisis en las últimas décadas. Sin embargo, los estudios epidemiológicos demuestran muchas inconsistencias y fallos metodológicos, lo que hace que las comparaciones sean difíciles y que las conclusiones no sean seguras. En consecuencia, a pesar de que varios estudios prospectivos muestran una asociación positiva con varios resultados adversos del embarazo en poblaciones con determinadas situaciones de riesgo, la evidencia sigue siendo débil en entornos como el de España, por lo que son necesarios futuros estudios de alta calidad para verificar esta asociación y determinar su magnitud, si es que está presente.
En líneas generales, el tratamiento periodontal tiene como objetivo impedir que la enfermedad se desarrolle o bien que no progrese una vez que ésta esté establecida. Sin duda, es esencial la prevención mediante el autocuidado periodontal, el consejo del farmacéutico y la revisión del dentista, para que el paciente mantenga su periodonto sano a lo largo de toda su vida, insistiendo en la importancia de conservar los hábitos de higiene bucodental y seguir las citas de mantenimiento establecidas para su caso particular.
La prevención y el tratamiento de la periodontitis garantizan que no se produzca o se disminuya la destrucción de los tejidos periodontales. En fases posteriores, terapias como la cirugía regenerativa permiten restablecer los tejidos perdidos, muchas veces a niveles iniciales, o al menos compatibles con un mantenimiento crónico y saludable de la dentición. Si se cumplen estos objetivos, lo que es muy factible, se evitarán o corregirán gran parte de las complicaciones comentadas previamente.
La prevención y tratamiento periodontal son beneficiosos también para ciertas enfermedades del organismo. De nuevo se comentan las más relevantes.
Es muy importante concienciar al paciente diabético de lo importante que son el cuidado bucodental y las revisiones periódicas de su situación oral para el mejor control de su enfermedad. Hay que tener en cuenta que, hoy en día, la periodontitis se considera la sexta complicación de la diabetes. Tan importante es el tratamiento de la periodontitis en estos pacientes, que su efecto sobre las cifras de hemoglobina glicosilada se ha cuantificado, oscilando entre el 0,27 y un 1% de descenso de este parámetro, con una media de 0,4%, lo que equivale a añadir un segundo agente hipoglucemiante, lo cual tiene importancia clínica.
Al paciente con periodontitis se le debe concienciar del riesgo aumentado que tiene de padecer prediabetes o diabetes, instándole a tratar y revisar de forma periódica su patología, y no solo por las complicaciones orales comentadas.
Por último, todos los pacientes deben saber que existen una serie de factores de riesgo modificables, comunes tanto a la diabetes como a la periodontitis y a otras enfermedades inflamatorias crónicas, tales como el tabaco, el alcohol, la obesidad o la inactividad física, entre otros, con el fin de establecer las medidas correctoras pertinentes.
Aunque el tratamiento de la periodontitis ha demostrado reducir los mediadores inflamatorios séricos, mejorar el perfil de lípidos, etc. hasta la fecha la evidencia científica no ha podido demostrar que la terapia periodontal sea capaz de reducir la incidencia de patología isquémica en pacientes con periodontitis o la aparición de un segundo evento cardiovascular, por lo que el campo de investigación sigue claramente abierto.
No obstante, el tratamiento periodontal es esencial por sí mismo, además de influir en el papel de la infección periodontal como indicador de riesgo en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Durante las últimas décadas, la interacción entre la microflora y la inflamación en el inicio y la progresión de la enfermedad de Alzheimer clínica ha recibido una atención considerable. El desarrollo actual y futuro de acciones contra patógenos periodontales claves, como P. gingivalis, mediante la utilización de inhibidores específicos de sus enzimas esenciales como las gingipaínas, refuerzan la evidencia de una conexión entre la periodontitis y la enfermedad de Alzheimer.
El segundo aspecto, más práctico sin duda, es el importante papel del odontólogo en el manejo y tratamiento de las enfermedades periodontales, con especial atención al desarrollo de regímenes efectivos de control de placa para el paciente. Aunque lograr estos objetivos en el paciente con enfermedad de Alzheimer presenta desafíos únicos, los beneficios a obtener, no solo por preservar la dentición, sino también para la posible mejora de la función cognitiva, destacan el importante papel del equipo dental en esta población tan especial.
La mayoría de los ensayos controlados aleatorios no logran establecer un vínculo causal entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo. Sin embargo, un hecho probado es que la inflamación gingival causada por los cambios hormonales durante la gestación ha generado una mayor conciencia de la importancia de la salud bucal durante esta etapa de la mujer. Por tanto, es evidente que los odontólogos deben recomendar a las mujeres embarazadas que reciban prevención y tratamiento periodontal. La mayoría de los ensayos clínicos de calidad revelan que la terapia periodontal no quirúrgica durante el segundo trimestre de gestación es segura, tanto para la madre como para el feto; mejora la salud bucal de la mujer y, por lo tanto, promueve su salud general y favorece las conductas saludables, de lo cual sí se beneficia el recién nacido.
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