La diabetes 2 es una enfermedad crónica, progresiva y, normalmente, asintomática, cuya prevalencia está aumentando en los últimos años. Actualmente, es una de las patologías que más se ven y tratan en la Atención Primaria, tanto por el perfil de pacientes como por su edad. Paralelamente a este incremento de los diabéticos, se ha incrementado el conocimiento de la enfermedad tanto en su prevención como el abordaje terapéutico, con nuevos fármacos y nuevas combinaciones, nuevas insulinas al igual que se han modificado los dispositivos.

Esos avances han hecho que se mejore el abordaje del paciente con diabetes. Aunque queda aún mucho camino por recorrer, normalmente son pacientes en los que se les añaden otras patologías, como hipertensión y dislipemia, lo que hace el control de todos los factores de riesgo sea difícil de alcanzar.

Hay que tener en cuenta el amplio porcentaje de pacientes con un control deficiente a los que no se les intensifica el tratamiento a pesar de estar indicado. De hecho, esta una de las principales causas del deficiente control glucémico y puede impedir los beneficios de un tratamiento adecuado, donde también influyen varios factores como la falsa impresión de un buen control de la enfermedad, la percepción de la mala adherencia del paciente.

Y es que tanto la inercia clínica como la terapéutica son un grave problema que afecta a toda la sanidad en general. El término de inercia terapéutica se refiere a los fallos que se comenten en el inicio o la intensificación del tratamiento, cuando son necesarios para el paciente, aún sabiendo que están indicados o recomendados y es fundamental en el control del paciente con diabetes tipo 2.

También hay que tener en cuenta otros factores dependientes del propio profesional como años de formación o actividades formativas, junto con el poco tiempo que se dispone en la consulta para los pacientes, con unas visitas de menos de 10 minutos, añadido a las propias preocupaciones que tienen los pacientes en las visitas, muchas veces da lugar a que no se hace reduzca la posibilidad de cambio en el tratamiento y estas sean las causas más que importantes a la hora de un mal control de la enfermedad.

Objetivos marcados

El objetivo general de conseguir una HbA1C<7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1C < 6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1ck 75% o incluso del 8% es más prudente.

En este contexto, la educación es la base fundamental en el plan de manejo del paciente diabético. Los programas educativos orientados a modificar el estilo de vida son los más efectivos. La primera y principal recomendación es la modificación de la dieta y el ejercicio. Si no se ha conseguido un buen control glucémico en los seis primeros meses, hay que indicar un tratamiento farmacológico oral con metformina, modificando progresivamente la dosis hasta 2-3 comprimidos día.

Después, hay que hacer un seguimiento individualizado de los objetivos en función de la evolución y características de cada paciente. Porque los objetivos y las intervenciones deben basarse en juicios clínicos.

Escalón terapéutico

Al cambiar el escalón terapéutico hay que tener en cuenta varios aspectos. Son de elección los iDPP-4, iSGLT2, agP1, ya que mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen o tienen efecto neutro sobre el peso, minimizan el riesgo de hipoglucemias y, además, tienen un efecto muy favorable sobre el sistema cardiovascular. Las sulfoniureas y glinidas únicamente se podrían utilizar cuando el riesgo de hipoglucemias sea bajo y/o la A1C>8,5% y nunca glibenciamida. A pesar de los múltiples consensos y guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas que se han promovido como uno de los métodos para trasladar la medicina basada en la evidencia a la práctica, es necesario fijar unos objetivos de control individualizados para cada paciente, ya que difiere mucho el control de las personas jóvenes con pocos años de evolución con el de pacientes de edad avanzada, frágiles o con enfermedades cardiovasculares previas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General José Luis Castillo Ruiz, Manuel Royo del Río, Teresa Grande Grande, Angel Olea Movilla y Pilar Gallo Domínguez, del Centro de Salud Gamonal Antigua, y los médicos de Atención Primaria Alejandro Bezares Olarte, Javier Gómez Sánchez-Manzano, Juan Antonio Balda Soria, Antonio Puente Martínez y Francisco Javier Ardanza-Trevijano Moras, de Vitoria.