La inercia terapéutica depende de los tres actores que intervienen en todo el proceso asistencial: el médico, el paciente y el sistema sanitario, habiéndose estimado que la contribución del médico es del 50 por ciento, la del paciente de 30 por ciento y la del sistema sanitario del 20 por ciento. Se define como el fallo de los médicos en el inicio de la intensificación del tratamiento cuando está indicado, así como en el seguimiento de los pacientes. Para hablar de inercia terapéutica concurren que el paciente no logre alcanzar los objetivos indicados y que no reciba el tratamiento adecuado en forma, tiempo o dosis. De hecho, se trata de un problema común en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas asintomáticas. Por eso, entre las medidas para disminuir la inercia terapéutica se han valorado la educación médica, incentivos económicos a los profesionales, utilización de auditorías, mejora de la relación médico-paciente, recordatorios informáticos y sobre todo mejorar la organización asistencial.

En cuanto a los determinantes del paciente que fomentan la inercia terapéutica, hay que destacar la edad; a mayor edad, mayor incidencia de inercia terapéutica, y la comorbilidad, especialmente las enfermedades graves, patología psiquiátrica o abuso de sustancias. La organización asistencial también influye en la aparición de inercia terapéutica. El acto médico en Atención Primaria es complejo, ya que muchas veces un mismo paciente consulta por varios problemas de salud simultáneos, lo que hace que el médico tenga que priorizarlos e inevitablemente se da preferencia a los problemas agudos o a los más graves, quedando las patologías crónicas en último lugar y sin poder dedicarle el tiempo que necesitan.

Cercanía

En este contexto, el farmacéutico tiene una papel importante por la cercanía y accesibilidad que mantiene con los pacientes. No obstante, los farmacéuticos pueden colaborar más en detectar el incumplimiento farmacológico que en mejorar la inercia terapéutica. La farmacia puede ofrecer diferentes servicios dirigidos a la mejora de la adherencia como son el uso de Sistemas Personalizados de Dosificación o el Seguimiento Farmacoterapéutico, aprovechando el uso de nuevas tecnologías. Además, el farmacéutico, dentro de su labor asistencial, ofrece a los pacientes información y formación de calidad, imparcial y personalizada sobre los medicamentos, contribuyendo a que entienda la importancia de un adecuado cumplimiento.

Porque el incumplimiento terapéutico y la falta de adherencia a los tratamientos por parte del paciente es muy frecuente. Los factores que más pueden ayudar a evitarlo son la simplificación de los tratamientos y las pautas más sencillas que ayuden al paciente a evitar olvidos con la toma de medicación. También hay que valorar y cuidar los posibles efectos secundarios de los fármacos que van a provocar que el paciente abandone el tratamiento.

En la adherencia, el farmacéutico desempeña un papel importante, principalmente en los pacientes que se encuentran en receta electrónica y se les debe recordar con qué frecuencia deben acudir a por su medicación. Es importante el apoyo y refuerzo en aquellos pacientes en que el fármaco precisa de un dispositivo para su administración como ocurre con algunos fármacos para la diabetes.

Manejo multidisciplinar

Y es que el manejo del paciente diabético es multidisciplinar, donde el médico, enfermería y farmacia trabajan de forma conjunta para conseguir los mejores resultados. Así, el médico es el encargado de supervisar el tratamiento, decidir la pauta y la adecuación a la situación clínica del paciente; enfermería revisa el tratamiento para que sea correcto, que no se presenten complicaciones propias de la enfermedad y solventa las dudas que el paciente pueda presentar sobre el tratamiento o la enfermedad y el farmacéutico, dada su proximidad con el paciente y por dispensar la medicación, sigue los cambios en el paciente o en la forma con la que está tratando su diabetes.

En este sentido, la relación de los profesionales sanitarios con el paciente diabético debe adaptarse a sus necesidades y producirse en un clima de confianza. Por eso, la comunicación efectiva es una herramienta útil para favorecer la adhesión al tratamiento y mejorar la calidad asistencial.

A la hora de iniciar el tratamiento, el médico es el punto de referencia, pero la enfermería juega un papel no menos importante en el primer paso: la dieta. Se encargan de resolver las dudas más comunes de los pacientes en cuanto a alimentación, deporte y otros factores de riesgo cardiovascular. Además, como un profesional más de la salud, el farmacéutico cumple un papel importante en la adherencia al tratamiento de las personas con diabetes, ya que muchos pacientes resuelven sus dudas cotidianas sobre la medicación, sus niveles de glucosa en sangre, los modos de administración de insulina… a través de su farmacia más próxima.

No se puede olvidar que la comunicación entre el paciente y los distintos agentes de salud mejora la adherencia terapéutica y la implicación del paciente diabético en el autocontrol de su enfermedad, consiguiendo mejores objetivos. Puede mejorarse la comunicación con el paciente promoviendo la formación en comunicación, coordinando los programas de atención al paciente crónico, optimizando el tiempo disponible para su atención e implicando al paciente en los objetivos de control.

Tratamiento personalizado

Así, el tratamiento personalizado es el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, los clínicos deben atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. De hecho, el algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones de entrada: según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad), que ayudan a escoger las opción más adecuada en cada caso, de manera que se hará un tratamiento más personalizado.

Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del 8%, está entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.
Si es menor del 8%,  se comenzará solo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la introducción de la metformina y aumentar progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará la metformina con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo de las características del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1.

Si la HbA1c está entre el 8 y el 10%, además de los cambios en el estilo de vida se añade metformina en pacientes asintomáticos o una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático. Cuando la HbA1c es mayor del 10% y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4).

Si el paciente presenta un condicionante clínico (insuficiencia renal, edad avanzada u obesidad) la elección de los fármacos para el tratamiento es diferente. En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min), dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas de los receptores de la GLP1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4. Otra alternativa sería la repaglinida, sin embargo, debido al mayor riesgo de hipoglucemias y a su posología incómoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4. La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco el preferible es la insulina.

Otros grupos de pacientes

Por su parte, en pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente existe un riesgo elevado de hipoglucemia y es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además en este grupo de pacientes se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia. Para los  pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2) se opta en el segundo escalón en asociación a la metformina por un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad de cirugía bariátrica.

Así, cualquiera de los algoritmos de tratamiento (ADA, NICE, GEDAPS…) son de gran ayuda a la hora de intensificar el tratamiento.

Según los especialistas, el seguimiento de las guías de práctica clínica en cuanto a recomendaciones de tratamiento en enfermedades crónicas disminuiría la inercia terapéutica, aunque no existe una estrategia que por sí sola sea efectiva, por lo que la combinación de más de una estrategia es lo aconsejable para evitarla.

Cuando se analizan las causas por las que los pacientes diabéticos no cumplen los objetivos marcados por las guías de práctica clínica, se ven dos determinantes fácilmente modificables, uno dependiente del paciente: el incumplimiento terapéutico, y otro del profesional: la inercia terapéutica. También hay que tener en cuenta que los profesionales deberían realizar autoevaluación sistemática de la práctica clínica (self-audit) para conocer el grado de control de los pacientes y posteriormente comparar los resultados obtenidos con los de otros compañeros del mismo entorno o de otras regiones.

Intensificar tratamiento

En general, en diabetes se intensifican menos los tratamientos cuando las cifras de HbA1 están más próximas a los objetivos control, pauta a tener en cuenta al intensificar el tratamiento. Con frecuencia, los profesionales son conscientes de la insuficiente actuación clínica, por lo que se deben intensificar y optimizar métodos de formación y sensibilización para médicos, profesionales de enfermería, farmacéuticos, población general y pacientes en particular. Para evitar caer en la inercia clínica se podría aumentar la frecuencia de las visitas médicas al inicio del tratamiento para monitorizar y mejorar la adherencia, vigilar la aparición de efectos secundarios, evaluar la mejora de los parámetros clínicos… Se deben emplear mensajes de fácil comprensión, breves, dejando claro al paciente sus objetivos personalizados. También sería positivo que el sistema informático que se emplea en las consultas avisara en forma de alertas si el paciente está mal controlado o si los fármacos utilizados no son los más correctos según las guías y sugiriera otras opciones terapéuticas, medidas que ya están en marcha en algunas comunidades autónomas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Teresa Marín Becerra, Mª José Piñero Acín, Ana Mª Abad Esteban, Vicente Martin Moreno y Antonio Manuel Henríquez Martínez, de Madrid; Moisés Molina Contreras, Jesús Buendía Bermejo, Juan José Perez Martínez, Fernando Martínez Martínez y Eduardo Serrano Paz y el endocrinólogo Mubarak Alramadan Aljamalah, de Cuenca; María Luisa Asensio Ruiz, Agustín Sánchez Sánchez, María Felisa Núñez Sáez, Rafaela Haro Bautista y Gerardo Antón Martín, del Centro de Salud Fuentelarreina; Juan Luis Muñoz Mata, José Gonzalo Delgado Díaz-Benito y Antonio Cavada Velasco, de Puertollano; los especialistas en Medicina de Familia María Pía de Miguel Márquez, Ana Alayeto Sánchez, Inmaculada González García,  German Reviriego Jaén, Mercedes Ricote Belinchon, Carmen Cruz Muñoz, Pilar Gil Díaz y Arancha Montilla Bernabé.