El mecanismo de acción principal de las estatinas es la inhibición competitiva, parcial y reversible de la enzima hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa). Es una enzima limitante en la cadena de síntesis del colesterol en el hígado y otros tejidos, lo que hace que aumente la expresión de los receptores que metabolizan las LDL.

En respuesta a la reducción del colesterol libre, en los hepatocitos se activa un grupo de proteínas reguladoras que se conocen como fijadoras del elemento que también aumentan la transcripción de los receptores de LDL.

El resultado es la reducción de la concentración de las LDL de entre el 25 y el 55%, dependiendo de la estatina y de las dosis utilizadas, que comienza a las 2 semanas del tratamiento y es casi máxima a las 4 semanas.

También hay reducciones de menor entidad de los triglicéridos (TG), debidas a la inhibición de la síntesis hepática del colesterol, con lo que disminuye la síntesis de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y elevaciones discretas del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad o HDL (C-HDL).

Distintas vías

Por su parte, ezetimiba es un inhibidor selectivo de la absorción del colesterol a nivel digestivo o a través de la pared intestinal con efectos hipolipemiantes eficaces y bien tolerados.

El objetivo de la ezetimiba es reducir los niveles de C-LDL por vía digestiva.

La combinación de ambos mecanismos está indicada cuando el paciente no alcanza objetivos tratado solo con estatinas o cuando existe intolerancia a las mismas.

Son dos mecanismos de acción distintos y complementarios y por eso su efecto es sinérgico cuando se utilizan en combinación. Se produce menos colesterol y se elimina más cLDL.

El bloqueo en la síntesis de colesterol mediante estatinas produce un incremento compensador de la absorción intestinal que limita en parte la eficacia de estos fármacos. Por su parte, ezetimiba permite disminuir esta compensación, produciendo una reducción adicional de los niveles de colesterol, al actuar precisamente ahí, en la absorción del colesterol.

Descensos conseguidos

Diferentes estudios han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular y un descenso del 20-24% en cLDL.

Cuanto antes se inicie el tratamiento combinado, antes se lograrán los resultados. Con la combinación se obtienen menores efectos adversos, ya que la dosis de estatina es menor que cuando se administra sola.

Prevención

En prevención primaria, cuando los objetivos de control de cLDL están en menos de 130, y no se alcanza con una estatina de mediana o alta potencia, se intensifica el tratamiento con la estatina de más potencia, como rosuvastatina, junto con ezetimiba.

La situación es similar en prevención secundaria, donde hay que tener en cuenta la posibilidad de uso combinado ya de inicio, así como en los casos de sospecha de dislipemia genética al ser los objetivos de control de esta más exigentes. Estos son cLDL por debajo de 100 o 70 según si el riesgo es alto o muy alto, o si se precisa una reducción mínima del 50% de c-LDL.

Recomendaciones

Las Guías de Práctica Clínica ponen el objetivo de control por debajo de 55 de cLDL en casos de alto riesgo cardiovascular, lo cual es muy poco probable de alcanzar si no es con una combinación como rosuvastatina y ezetimiba.

Con la reducción del número de comprimidos, se disminuye el número de tomas e incluso se ahorra en embalaje para la sostenibilidad ecológica.

Esto ayuda al paciente en su cumplimiento y adherencia terapéutica.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Jesús García González, del Centro de Salud O Corgo; Manuel Varela Flores, del Centro de Salud Guitiriz; Carlos Fariña Sabater, del Centro de Salud Becerreá; José Manuel Fernández Peleteiro, del Centro de Salud Parga; Enrique Pérez Vázquez, del Centro de Salud Sober, y Javier Santiso Iglesias, del Centro de Salud Guntin, todos en Lugo, y los especialistas en Medicina General Luis Alberto Rodríguez Acinas, María Jesús Bañuelos Gago, Susana Arenal Fernández, José Paulino Castanedo Fuentes, Ibon Bilbao Fuentes y el cardiólogo José María Basurto Hoyuelos, de Bilbao.