Las estatinas son inhibidores competitivos selectivos de la HMG-CoA reductasa hepática que reducen la síntesis de colesterol por parte del hígado. Consiguen reducir los niveles plasmáticos de cLDL, lo que disminuye la aparición de eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria.

Por su parte, ezetimiba posee la capacidad de reducir los niveles plasmáticos de colesterol al inhibir su absorción a nivel intestinal, produciendo un descenso del transporte entero-hepático del colesterol.

En monoterapia disminuye solo un 17,7 % el cLDL y no ha demostrado hasta la fecha beneficio en prevención primaria ni secundaria.

Sin embargo, la combinación de estatinas y ezetimiba muestra reducciones adicionales de los niveles del cLDL frente a estatinas en monoterapia.

Indicaciones

Las principales indicaciones para comenzar con un tratamiento combinado es en hipercolesterolemias graves, cuando existen otros trastornos lipídicos asociados, en pacientes que ya presentan un alto riesgo cardiovascular.

Un caso concreto es el de los pacientes que presentan una hipercolesterolemia familiar, donde la monoterapia en insuficiente y se necesita una asociación de fármacos.

Ventajas

Una de las grandes ventajas es que dosis bajas de dos fármacos pueden asociarse si a las dosis elevadas de uno de ellos no se toleran.

En las hipercolesterolemias graves, el tratamiento combinado de estatinas y ezetimiba es seguro y eficaz, además de tener un efecto aditivo al actuar a distintos niveles metabólicos. Con este tipo de asociaciones se pueden llegar conseguir reducciones en las concentraciones de cLDL de hasta el 65%.

Es importante reducir el cLDL a las concertaciones más bajas posibles y cuanto antes mejor. De hecho, el estudio PRECISE-IVUS21 mostró que la combinación ezetimiba/atorvastatina fue más eficaz que atorvastatina en monoterapia en la reducción de la placa de ateroma coronaria, variable subrogada de la cual se desconoce su relación con la reducción del riesgo cardiovascular.

Alcanzar objetivos

Aunque muchos pacientes pueden alcanzar estos objetivos terapéuticos tan estrictos con el tratamiento con estatinas a dosis elevadas, hay un número significativo que no lo consigue. En estos casos es útil combinar las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes que tengan un mecanismo de acción complementario y potencien su efecto en el cLDL.

EI uso combinado de ezetimiba y estatinas se basa en el mecanismo de acción distinto y complementario de cada fármaco.

El tratamiento combinado de estatinas con ezetimiba está indicado en las situaciones clínicas en que las estatinas, como fármaco de elección, no sean capaces de conseguir los objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, ya sea porque el paciente tenga concentraciones basales de colesterol muy elevadas, tenga disminuida la respuesta a las estatinas o aparezcan efectos secundarios.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Andrés Antonio García Cabana, del Centro de Salud Boqueixón; Carlos González Sánchez, del Centro de Salud Barro; Francisco Carrera Guerrero, del Centro de Salud Catoira; José E. López Pan, de la Unidad de HTA del CHU, en Santiago de Compostela; José Luis Gómez Vázquez, del Centro de Salud Aguiño, y Jorge Torres Colomer, del Centro de Salud Ribeira.