La terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos.

Las estatinas son inhibidores competitivos selectivos de la HMG-CoA reductasa hepática que reducen la síntesis de colesterol por parte del hígado. Así descienden los niveles plasmáticos de cLDL. También han demostrado disminuir la aparición de eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria.

La ezetimiba posee la capacidad de reducir los niveles plasmáticos de colesterol, al inhibir su absorción a nivel intestinal, produciendo un descenso del transporte entero hepático del colesterol.

El uso combinado de estatinas y ezetimiba muestra reducciones adicionales de los niveles del cLDL frente a estatinas en monoterapia.

Evidencia científica

Dichos beneficios se han constatado en diversos estudios, como el Cholesterol Treatment Trialists (CTT) sobre 170.000 participantes de 26 ensayos clínicos. Demostró que por cada 40 mg/ dl de descenso del cLDL se consigue un 10% de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier causa y un 20% en muerte por enfermedad coronaria.

Sin embargo, personas con alto riesgo cardiovascular, cLDL muy elevado o con intolerancia a las estatinas pueden precisar un tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba para conseguir el objetivo de cLDL.

La terapia combinada con estatinas y ezetimiba ha demostrado disminuir la mortalidad total, la de eventos coronarios, eventos cardiovasculares, ictus y revascularizaciones.

El beneficio de esta combinación también ha quedado patente en el síndrome coronario agudo (SCA), a través del estudio IMPROVE-IT12. En 18.444 pacientes mayores de 50 años tras un SCA se observó una disminución significativa del 1,8% de la variable combinada de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en el grupo que recibió ezetimiba y simvastatina, frente al grupo de simvastatina.

Dosis recomendadas

Para alcanzar el objetivo, se recomienda el uso de una estatina a la dosis máxima recomendada o tolerada.

Se debe optar por la terapia combinada ante una limitación de eficacia de las estatinas, es decir, cuando no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada (recomendación Ila B) o ante una limitación de seguridad, por intolerancia al fármaco o por aparición de efectos secundarios (recomendación Ila C).

Después del tratamiento con estatinas de alta potencia, si no se alcanzan objetivos, se optaría por combinarlas con ezetimiba. En caso de que no se alcanzara el objetivo, se puede plantear añadir al tratamiento establecido los inhibidores PCSK9.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Juan M. Palomas Bueno, José A. Torres Avilés, Francisco Rodríguez Díaz, Salvador Martin Muñoz, Carlos Latorre Parra y Alejandro García Carrera, de Málaga; los especialistas en Atención Primaria María Yolanda Riofrio Valero, Tomas Manuel Pérez García, Concepción Riera Fortuny, Cristina Buleo Ramírez, Antonio Vicente Masia Alegre y Pedro José Pinza Pérez, del Centro de Salud Nou Moles, y María Inmaculada Hernández Pérez, Inmaculada Lozano Martínez, María Isabel López Ibáñez, José Vicente Raga Casasus, Juan Félix Gomis Ferraz y Juan Manuel Verdeguer Miralles, del Centro de Salud Guillem de Castro.