Los datos disponibles indican que el 25% de los pacientes en tratamiento con estatinas no muestran una respuesta adecuada. Este dato se atribuye a los diferentes niveles de absorción del colesterol.

Los pacientes con una absorción de colesterol alta muestran una respuesta insuficiente a las estatinas. Los inhibidores de la absorción del colesterol como la ezetimiba han demostrado reducir eficazmente las concentraciones séricas de colesterol en los pacientes con una absorción de colesterol alta.

El beneficio de la combinación es patente en el síndrome coronario agudo, como se objetiva en el estudio IMPROVE-IT, en el que se demostró en pacientes mayores de 50 años tras un síndrome coronario agudo una disminución significativa del 1,8% de la variable combinada de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en el grupo que recibió ezetimiba y simvastatina, frente al grupo de simvastatina, con cLDL promedio de 54 mg/dl y de 70 mg/dl, respectivamente.

Este estudio demuestra mejora en el pronóstico, aun con niveles basales de cLDL bajos.

El objetivo del tratamiento farmacológico se puede considerar que cuanto más bajo mejor, pero depende del tipo de paciente.

Recomendaciones

Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular o en prevención secundaria, se debe llegar a un LDL <55 mg/dL (indicación Clase 1A) y si son pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en prevención secundaria que hayan tenido dos eventos cardiovasculares en dos años, el objetivo es un LDL< 40mg/dL (indicación Clase llb B).

Para los pacientes de alto riesgo cardiovascular se debe proponer un LDL <70 mg/dl (indicación Clase 1A), los pacientes con riesgo cardiovascular moderado, un LDL<100 mg/dL (indicación Clase lla A) y los pacientes con riesgo cardiovascular bajo, un LDL <116 mg/dL (indicación Clase lb A).

LDL objetivo

La gran mayoría de los pacientes de las consultas de Cardiología tendrán como objetivo un LDL <55 mg/dL y con frecuencia <40 mg/dL. Esto supone la necesidad de uso de fármacos potentes, tipo estatinas de alta intensidad asociadas a ezetimiba y, en muchas ocasiones, el uso de anticuerpos monoclonales antiPCSK-9.

El valor de colesterol es normal en una persona de 70 años es el mismo que en el resto de las personas; <200 de colesterol total y < 130 LDL.

Las guías tenderán a bajar todavía más todo esto, los últimos datos están por debajo de 180. No es habitual conseguir estos objetivos, ya que según se van añadiendo factores de riesgo las cifras objetivo se aproximan más a 180 y a 100.

Mayores de 70 años

La guía europea de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias establece para las personas con riesgo muy alto, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o un SCORE igual o superior al 10%, un objetivo de cLDL inferior a 55 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.

Para alcanzarlo, se recomienda el uso de una estatinas a la dosis máxima recomendada o tolerada. En estos casos, la terapia combinada se perfila como una buena opción ante una limitación de eficacia de las estatinas.

En situaciones de difícil control, ligadas a un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular prematura, como la hipercolesterolemia familiar heterocigótica, es preciso iniciar el tratamiento con estatinas de alta intensidad combinadas con ezetimiba para conseguir el objetivo. La guía también establece usar la terapia combinada en pacientes tras síndrome coronario agudo si no se ha llegado al objetivo con dosis máximas toleradas de estatinas.

Prescripción de estatinas

No se debe tener solo en cuenta el parámetro edad a la hora de prescribir estatinas en pacientes mayores de 70 años; hay que actuar como en pacientes de cualquier edad, valorando el efecto secundario (clínico y/o analítico) y modificando en consecuencia la dosis o el principio activo para tratar de evitarlo y si no se consigue retirándolo.

Siempre se debe personalizar dado que la edad por sí solo no debe ser un límite para suspender la medicación.

Tolerancia

Depende fundamentalmente del riesgo cardiovascular y de la tolerancia. En caso de intolerancia se debe optar por un tratamiento alternativo.

Reducir la dosis siempre será el primer paso y, también, espaciarlas, pues favorece la desaparición de los efectos secundarios, días alternos, cada 2/3 días, teniendo en cuenta  los controles se sube o se baja la dosificación.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Leonardo Ezpeleta Albuixech, Jose M. Baeza Lopez, Jose Luis Llorens Guinart, Luis Alberto Gutierrez Trapiello, Jose Luis Lafuente Gutiérrez y García Verdu Mahiques, de Xátiva, y Juan Carlos Moreno Fernández, Álex Renato Villalobos Uriol, Luis Enrique Morales Cobos, Orlando Heredia León, Luis María Fernández-Pacheco Corchado y Juan Ignacio Morán Blanco.