Los hipolipemiantes son un grupo de fármacos que por diferentes mecanismos mejoran el perfil lipídico disminuyendo el riesgo de sufrir un evento cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria.

Los fármacos más efectivos en reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular son las  estatinas. Actúan inhibiendo la HMG-CoA reductasa, se han convertido en uno de los componentes más habituales de la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA).

Los efectos beneficiosos que aportan las estatinas no se deben únicamente a su capacidad de reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), sino también a otros efectos favorables como la mejora de la función endotelial, la reducción de la inflamación vascular, la adhesión plaquetaria y la formación de trombo.

Tal vez el obstáculo más importante para el uso de estatinas sea la percepción de efectos adversos, como los síntomas musculares o incluso la disfunción cognitiva.

Menos efectos adversos

Para aumentar la eficacia del uso de las estatinas sin aumentar estos efectos adversos, se puede utilizar las combinaciones fijas con ezetimiba que, además, al reducir el número de pastillas a tomar, se consigue una mayor adherencia al tratamiento.

Cuando el paciente tiene alto riesgo cardiovascular, el objetivo terapéutico es reducir el cLDL < 70 mg/dL y al menos un 50% de descenso de los valores basales de cLDL. El tratamiento inicial se basará en cambios en el estilo de vida. Si persisten cifras de LDL > 70 mg/dL, se recomienda un tratamiento hipocolesterolemiante de alta intensidad. El tratamiento inicial debe ser con estatinas y en caso de no alcanzar objetivos asociarlo con ezetimiba. La combinación debe valorarse de inicio en pacientes con cifras basales de cLDL superiores a 140 mg/dL.

Muy alto riesgo

En los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular el objetivo terapéutico es un LDL < 55 mg/dL y un descenso de al menos el 50% de los valores basales de LDL. El tratamiento inicial se basará en la aplicación de cambios terapéuticos de estilo de vida y simultáneamente hipolipemiantes de alta intensidad para garantizar un descenso de LDL de al menos un 50%.

En caso de no alcanzar objetivos, hay que asociar la estatina a ezetimiba. La combinación debe valorarse de inicio en pacientes con cifras basales de LDL superiores a 110 mg/dL. También se debe considerar la utilización de iPCSK9.

Prevención primaria

En prevención primaria de enfermedad cardiovascular debe tenerse en cuenta el riesgo cardiovascular basal para inicio del tratamiento.

Diversos ensayos clínicos han demostrado que la utilización de estatinas en prevención primaria retrasa la progresión de la arteriosclerosis carotidea, reduce la necesidad de realizar procedimientos de revascularización, desciende la morbilidad y mortalidad cardiovascular y disminuye la mortalidad total.

En prevención primaria reduce la tasa de complicaciones coronarias en cerca de un 30%, la tasa de complicaciones cerebrovasculares en un 20%, la mortalidad coronaria en un 20% y la mortalidad por cualquier causa en un 10%.

Mayor beneficio

Cuanto mayor es el riesgo, mayor es el beneficio absoluto y por tanto la eficiencia de la intervención.

Las ecuaciones de riesgo deberían aplicarse a toda persona mayor de 40 años para estimar su riesgo cardiovascular.

No obstante, las tablas de riesgo presentan limitaciones, ya que infravaloran el riesgo en personas con alteraciones importantes en algunos factores de riesgo cardiovascular, como en casos de hipertensión arterial grave o dislipemias genéticas, en sujetos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en pacientes con un colesterol HDL muy bajo y en sujetos con síndrome metabólico,

También penalizan a las personas de menor edad. Por el contrario, consideran de alto riesgo, y por tanto candidatos a tratamiento hipolipemiante, a un porcentaje muy elevado de sujetos de edades avanzadas.

Adherencia terapéutica

Las combinaciones de estatinas y ezetimiba al ser más potentes en la bajada de LDL son, por tanto, más eficaces en la reducción de eventos cardiovasculares asociado a la dislipemia.

Además de mejorar la adherencia terapéutica, reduce efectos adversos y consigue mayores reducciones de los niveles de colesterol.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Víctor Amaro Arroyo, Emilio Rato Alario, Ángel Tovar Martin, Jesús Serrano Rasero, Juana M.A Arroyo Córdoba y Rosa Pérez López, del Hospital La Línea; los médicos generales Lilia Vizitiu Vizitiu, Marlen Guerra Hernández, Diana Fernández Torre y Diana Mariño Cifuentes, del Centro de Salud Miengo, y el internista Javier San José Alonso, los médicos generales José Manuel Rodríguez Valencia y Pedro Luis Antona del Val, y el cardiólogo Alberto Campo Prieto, de Valladolid.