Las estatinas son inhibidores competitivos de la hidroximetilglutaril (HMG) CoA reductasa, el paso limitante de la biosíntesis del colesterol. Ocupan una porción del sitio de unión de HMG CoA, bloqueando el acceso de este sustrato al sitio activo de la enzima.

Las que están disponibles son la lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina.

La reducción en el colesterol intrahepático conduce a un aumento en la renovación del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que resulta de una mayor tasa de ciclo del receptor de LDL hepático.

Las estatinas también reducen la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) a través de un efecto mediado por la secreción de apolipoproteína B hepática, que se asocia con una menor tasa de recuperación de la actividad de la HMG CoA reductasa después del tratamiento farmacológico.

Mecanismos de accción

La mayoría de las estatinas tienen propiedades modestas para aumentar el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), alrededor del 5 por ciento, aunque la rosuvastatina tiene un efecto mayor.

Las concentraciones de triglicéridos caen en un promedio de entre el 20 al 40 por ciento, dependiendo de la estatina y la dosis utilizada.

La reducción de los triglicéridos plasmáticos se debe a una disminución en la síntesis de VLDL y al aclaramiento de partículas remanentes de VLDL por parte de los receptores de apolipoproteína B/E (LDL).

Por su parte, el mecanismo de acción de la ezetimiba se centra en la inhibición de la proteína Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1), que se expresa tanto en el intestino como en el hígado, resultando esta inhibición en una disminución neta de la absorción de colesterol en el intestino.

Descensos conseguidos

Según los datos de estudios clínicos, la ezetimiba en una dosis de 10 mg/día redujo el LDL-C en aproximadamente un 17 por ciento.

Su objetivo es reducir los niveles de C-LDL por vía digestiva.

Con las combinaciones se consigue más potencia de acción. El estudio IMPROVE-IT es el primer gran ensayo que evaluó directamente los resultados clínicos con ezetimiba más una estatina en comparación con una estatina sola.

Tras un seguimiento de seis años, los pacientes con síndrome coronario agudo que recibieron ezetimiba más simvastatina tenían una menor tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ingreso hospitalario por angina inestable, revascularización coronaria 30 o más días después de la aleatorización o accidente cerebrovascular, si se comparaba con los que recibieron simvastatina sola.  Las tasas de eventos a siete años fueron de 32,7 frente a 34,7 por ciento.

La mortalidad por todas las causas (HR 0,99) y la mortalidad cardiovascular (HR 1,00) no se redujeron. Los eventos adversos fueron similares en los dos brazos.

Beneficios

Es muy útil combinar las estatinas con otros fármacos hipolipemiantes con mecanismos de acción complementaria, ya que se consigue una mayor reducción de colesterol total, colesterol cLDL y riesgo de eventos cardiovasculares.

Cuanto antes se inicie el tratamiento combinado, antes se lograrán los resultados. Además con la combinación se obtienen menores efectos adversos, ya que la dosis de estatina es menor que cuando se administra sola.

Se reduce el número de comprimidos y el número de tomas. Es comodidad y ayuda al paciente en su cumplimiento terapéutico.

Cuando sea posible el uso de combinaciones fijas en un mismo comprimido debe preferirse, debido a que la cumplimentación es mucho mayor. La adherencia al tratamiento por parte del paciente es fundamental para reducir eventos cardiovasculares con grandes costes farmacológicos y hospitalarios.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Armando Jurado Fortoul, Eduardo Rebollo Hernamperez, Ángel Ávila Camejo, Atonia Daviu Pastor y Humberto Trinchet Pupo, de Pont D’ Inca, Marratxí; Adelaida Chia Mena, Luisa Planas Sánchez, Marina Grueso Wallis, María Benejam Gual y Jose María Gámez Martínez, de Palma, y los geriatras Luis Alfonso Urquijo Hieyte y Rubén Cardeñosa López, los médicos generales Iñaki de La Rua Tolosana y Roberto Rodríguez Hernández y los cardiólogos Javier Pindado Rodríguez y Mª Esther Recalde del Vigo, de Bilbao.