Fármacos en farmacia
La combinaciones fijas, en general, son una gran opción terapéutica para los pacientes en alto riesgo cardiovascular y se deben considerar de forma más precoz.
Cuando se emplean fármacos con diferentes mecanismos de acción, se obtiene un efecto sinérgico, ya que sus funciones son complementarias.
En hipercolesterolemia familiar el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, comenzando con estatinas de alta intensidad, en la mayoría de los casos combinadas con ezetimiba.
En pacientes con riesgo muy elevado en los que no se alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas y ezetimiba se recomienda el uso de iPCSK9.
El tratamiento con estatinas también está recomendado en otras dislipemias de causa genética, como la disbetalipoproteinemia, en la que suele ser necesario combinar una estatina con un fibrato para controlar el nivel de triglicéridos.
Se sabe que los efectos cardioprotectores asociados al tratamiento hipolipemiante en mujeres son similares a los observados en hombres. No deben administrarse fármacos hipolipemiantes durante el embarazo o la lactancia, aunque puede valorarse el uso de quelantes de ácidos biliares.
Las recomendaciones varían en función de la edad. En pacientes mayores de 75 años se recomienda el tratamiento con estatinas teniendo en cuenta el nivel de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en pacientes >75 años, debido a la menor disponibilidad de evidencia científica, se valora el tratamiento con estatinas cuando tengan un riesgo elevado o muy elevado.
En caso de que exista afección renal o la posibilidad de interacciones farmacológicas, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas a una dosis baja e ir aumentándola con precaución hasta alcanzar el objetivo terapéutico.
Los pacientes con diabetes tipo 2 habitualmente muestran una dislipemia diabética caracterizada por modificaciones en las partículas de LDL y HDL que afectan a su función y composición.
La concentración de cLDL puede ser normal, por lo que la dislipemia puede pasar inadvertida.
En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1, el perfil lipídico suele mostrar valores anormalmente bajos de triglicéridos y cLDL junto con una concentración de cHDL normal o ligeramente elevada, pero la composición de las partículas LDL y HDL puede sufrir cambios aterogénicos. El tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes de tipo 1 o 2 ha demostrado reducir el riesgo cardiovascular.
En síndrome coronario agudo se recomienda iniciar o continuar el tratamiento con estatinas cuanto antes.
Si no se alcanza el objetivo terapéutico a las 4-6 semanas, se aconseja intensificar el tratamiento con ezetimiba y, si es necesario, con iPCSK9.
También se recomienda el tratamiento intensivo con estatinas en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico y en la enfermedad arterial periférica.
Por el contrario, no está justificado en pacientes con insuficiencia cardiaca o estenosis valvular aórtica mientras no existan otras indicaciones para dicho tratamiento.
El tratamiento con estatinas es eficaz en pacientes con insuficiencia renal crónica de leve a moderada, pero no existe evidencia de la eficacia en estadios más avanzados, especialmente en pacientes sometidos a diálisis.
Los pacientes trasplantados suelen tener alteraciones lipídicas, lo que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Las recomendaciones de tratamiento en estos casos son semejantes a las de pacientes con riesgo elevado o muy elevado, aunque es necesario prestar especial atención a las interacciones farmacológicas.
Teniendo en cuenta el papel fundamental que juega la inflamación en el desarrollo de la ateroesclerosis, algunas guías han incorporado la proteína C reactiva de alta sensibilidad a los factores de riesgo cardiovascular clásicos, especialmente para pacientes con riesgo intermedio.
En este contexto, hay que destacar las ventajas de las combinaciones fijas, que facilitan la eficacia, incrementan la adherencia terapéutica, llevan a un control más rápido, y reducen los costes y los eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
La adherencia terapéutica es uno de los beneficios claros que aportan las combinaciones fijas. Esa simplicidad del tratamiento proporciona una opción más conveniente para el manejo de la dislipemia, especialmente en pacientes de alto riesgo que pueden tratarse para factores de riesgo cardiovascular concomitantes.
Una mejor adherencia se traduce en beneficios económicos en salud y un mejor perfil de tolerabilidad, debido a que, por lo general, se emplean dosis menores.
Cuando se establece una combinación fija de dos moléculas con mecanismos de acción diferentes son complementarios y suman, con los que el efecto será mayor que si se administran por separado o en monoterapia.
Para el tratamiento de la dislipemia y, sobre todo, en pacientes polimedicados, se debería priorizar moléculas con menor probabilidad de interacción con otros medicamentos.
La acción sinérgica de los mecanismos de acción de las combinaciones fijas hace que con menos dosis se consiga el objetivo propuesto, lo que conlleva a la disminución de la probabilidad de aparición de efectos secundarios.
La asociación de ezetimiba y estatina está indicada en los casos en los que no se consiguen los objetivos de colesterol LDL para una determinada categoría de riesgo a pesar de tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatina (recomendación IB de las guías europeas de práctica clínica).
En general, se tratará de pacientes con muy alto o alto riesgo cardiovascular.
El tratamiento con estatinas reduce la incidencia de eventos cardiovasculares y los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) obtienen efectos beneficiosos tempranos luego de iniciado el tratamiento.
De hecho, la rosuvastatina es más eficaz que otras estatinas para disminuir el colesterol LDL (cLDL) y aumentar el colesterol HDL. En estudios que utilizaron métodos de diagnóstico por imágenes intracoronarias, se constató la regresión de los ateromas en los pacientes que presentaban la forma estable de enfermedad arterial coronaria no obstructiva.
Ezetimiba, añadida a un tratamiento con estatinas, reduce los niveles de colesterol LDL en un 21-27% adicional comparado con placebo en pacientes con hipercolesterolemia con o sin enfermedad cardiovascular establecida.
En pacientes que nunca han tomado estatina, la terapia combinada resulta en aproximadamente una reducción de colesterol LDL un 15% mayor en comparación con la reducción observada con la estatina en monoterapia a la misma dosis.
Se ha observado una mejoría en la reducción del colesterol LDL del tratamiento combinado de estatina y ezetimiba en comparación con la conseguida al doblar la dosis de estatina (13-20%) y tras hacer el cambio de estatina en monoterapia a combinación (11-15%).
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Ana Denia Tomas, Ana Isabel Esteve Ardid, Celia Ríos Pérez, Dulce Martínez Ques, Miriam Requena Saiz, Mª Dolores Tur Cotaina, Pablo Serra Moliner, Fernando Albiñana Fernández, Santiago Yuste Cotanda, José Valero Pérez, Pilar Lorente Vila y Juan de los Santos Juanes Arlandis.
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