El depósito de colesterol LDL en la pared vascular y el consiguiente desarrollo de arteriosclerosis dependen en buena medida de la concentración plasmática de colesterol LDL y del tiempo de exposición a esos niveles. Cuanto antes, a lo largo de la vida, se mantengan bajos, menos carga de arterioesclerosis y de riesgo de enfermedad arterial aterosclerótica habrá.

Dada la evidente relación entre niveles plasmáticos altos de colesterol LDL y enfermedad aterosclerótica, y la ausencia de límite inferior para el beneficio del tratamiento hipolipemiante, la prevención cardiovascular eficaz debe adecuar el tratamiento hipolipemiante al nivel de riesgo cardiovascular de cada paciente y alcanzar cuanto antes los objetivos previstos de colesterol LDL.

En prevención primaria los niveles deben estar por debajo de 70 mg y en prevención secundaria y en pacientes de muy alto riesgo por debajo de 55 mg.

Combinaciones

Las combinaciones de estatina con ezetimiba son las más utilizadas para este tipo de pacientes, ya que se consiguen objetivos y se reducen considerablemente los efectos secundarios de las estatinas a dosis altas. Así, los pacientes que tienen indicación de recibir tratamiento hipolipemiante, la reducción de los valores de LDL, siempre que sea posible, se hará a través de una terapia intensiva, que generalmente consiste en un tratamiento combinado que incluya estatinas potentes asociadas a ezetimiba. Dicha estrategia es segura y eficaz para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a largo plazo.

El porcentaje de pacientes que no alcanza los objetivos de control de colesterol LDL, tanto en prevención primaria como secundaria, es alto. En el estudio EUROASPIRE V (prevención secundaria), a pesar de que el 84% de los pacientes estaban bajo tratamiento hipolipemiante, tan solo una tercera parte tenían niveles de colesterol LDL por debajo de 70 mg/dL.

Alcanzar objetivos

Hay múltiples motivos por los que no se alcanzan estos objetivos de cLDL, con factores dependientes tanto de los profesionales sanitarios como de los pacientes. Entre las razones para este mal control destacan las siguientes: inercia terapéutica e infrautilización del arsenal farmacológico, desconocimiento de las recomendaciones de control, mala comunicación con los pacientes, falta de adherencia, efectos adversos y la recomendación de terapia escalonada en las últimas guías.

Es necesario utilizar tratamientos de alta intensidad y el uso aislado de estatinas potentes, como la rosuvastatina, se queda corto en estos casos, siendo necesaria en la mayoría de las ocasiones la adición de ezetimiba.

Adherencia terapéutica

La adherencia terapéutica es especialmente relevante para alcanzar los objetivos de control lipídico. Las razones para la mala adherencia son múltiples. La complejidad de los tratamientos pautados, con múltiples fármacos y tomas de medicación al día, es un motivo frecuente.

Por otra parte, los médicos deben mejorar en la comunicación con los pacientes para explicarles que estos tratamientos disminuyen su mortalidad cardiovascular y que en el momento en que los dejen vuelve a aumentar el riesgo de infarto y muerte.

En este sentido, utilizar combinaciones de varios fármacos hipolipemiantes a dosis fijas, puede ayudar a alcanzar objetivos terapéuticos. Además, la adición de ezetimibe a la estatina permite el uso de dosis más bajas de la segunda, disminuyendo el riesgo de aparición de efectos adversos.

Eficacia

La adición de ezetimiba a rosuvastatina ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento con rosuvastatina en monoterapia en diferentes estudios, alcanzando reducciones de cLDL de entre el 56 y 63 %.

La reducción del riesgo relativo de los eventos cardiovasculares es proporcional a la reducción absoluta de las concentraciones de cLDL. Además, la intensidad del tratamiento hipolipemiante debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa, tanto para prevención primaria o secundaria. El cLDL basal determinará qué magnitud de reducción de riesgo se va a poder obtener. Hay que recordar que las guías señalan que el cLDL cuanto más bajo mejor. 

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Ángel Manuel Iniesta Manjavacas, Sandra Rosillo Rodríguez, Elsa Prieto Moriche, Laura Peña Conde, Juan Caro Codón y Marta Mateos García, del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, y Pedro Echave Ceballos, Alicia Santos Urrutia, Lorenzo de la Peña López, Virginia Fernández González, Zulema Gómez del Río, Mª José Sánchez Soberón, del Centro de Salud Covandoga, de Torrelavega.