Placa de colesterol en arteria
La terapia combinada con estatinas y ezetimiba se sostiene en los efectos complementarios de sus diferentes mecanismos de acción. Las estatinas inhiben el enzima HMG-CoA reductasa, lo que limita la síntesis de colesterol, y ezetimiba impide la absorción del colesterol biliar y de la dieta en las vellosidades intestinales mediante la interacción con la proteína Niemann-Pick C1 like1, por lo que se reduce el colesterol que llega al hígado. En consecuencia, se produce una sobreexpresión de receptores de LDL hepáticos, que produce un aumento de la eliminación de cLDL de la sangre.
Con dicha combinación los efectos secundarios no aumentan, los más frecuentes son la elevación moderada de las enzimas hepáticas y la aparición de mialgias.
Hay que tener en cuenta que no se precisa ajustar la dosis en pacientes con afectación hepática leve ni en aquellos con insuficiencia renal en cualquier fase. Ezetimiba se puede administrar en combinación con cualquier dosis de estatina, por su un efecto sinérgico.
En pacientes con hipercolesterolemia familiar, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta como mínimo 10 veces. No obstante, cuando se diagnostica pronto y se trata adecuadamente, el riesgo de enfermedad cardiovascular se reduce drásticamente.
Por eso, en estos pacientes el tratamiento hipolipemiante se debe iniciar lo antes posible con estatinas de alta intensidad, en la mayoría de los casos combinadas con ezetimiba para alcanzar los objetivos.
En aquellos que presentan un riesgo cardiovascular muy alto por antecedentes de enfermedad cardiovascular u otro factor de riesgo mayor, los objetivos de cLDL son una reducción ≥ 50% del valor basal y un cLDL < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl).
En ausencia de enfermedad cardiovascular u otro factor de riesgo mayor, los pacientes con hipercolesterolemia familiar se consideran en riesgo alto, y los objetivos de cLDL son una reducción ≥ 50% del valor basal y un cLDL < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl).
Al hablar del manejo de los pacientes ancianos hay que recordar que el tratamiento con estatinas debe iniciarse con una dosificación baja para evitar los efectos secundarios adversos e ir aumentándola gradualmente hasta conseguir una concentración de cLDL óptima. La asociación de ezetimiba puede permitir alcanzar objetivos de LDL evitando el uso de dosis altas de estatinas de alta potencia, evitando los posibles efectos adversos.
El tratamiento con estatinas produce grandes beneficios en eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. La ezetimiba reduce el cLDL en un 24 % y cuando se añade al tratamiento con estatinas, disminuye el riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores. La reducción relativa del ese riesgo es proporcional al grado absoluto de reducción de cLDL, en concordancia con lo observado con las estatinas.
El subgrupo de pacientes con diabetes del estudio IMPROVE-IT tuvo una tasa superior de eventos adversos cardiovasculares mayores que los pacientes no diabéticos, tal como era previsible (46 % frente al 31 %, tasa de Kaplan-Meier a 7 años).
La ezetimiba fue especialmente eficaz en los pacientes con diabetes, y produjo una reducción relativa del riesgo del 15 % y una reducción absoluta del riesgo del 5,5 %.
En pacientes con cardiopatía isquémica, añadir ezetimiba al tratamiento con estatina produce un beneficio adicional en pacientes que han sufrido un SCA que se traduce en una reducción de los eventos cardiovasculares totales, ACV y tasa de rehospitalización.
También se ha comprobado que el pretratamiento con estatinas en el inicio de un AIT se ha asociado con reducción del riesgo de ACV precoz recurrente en pacientes con estenosis carotídea.
Las guías de práctica clínica recomiendan bajar los niveles de cLDL al mínimo posible para poder establecer unas buenas pautas de prevención cardiovascular, tanto primaria como secundaria.
El tratamiento de las dislipemias debe ir dirigido en función del tipo de prevención, según sea primaria o secundaria, reduciendo los niveles a alcanzar para intentar un mayor control en el objetivo del colesterol LDL.
Hay que ser mucho más estrictos en el tratamiento con estatinas a altas dosis e incluir el tratamiento con inhibidores de la PCSK9 en pacientes con riesgo cardiovascular muy elevado.
El manejo del perfil lipídico en la prevención cardiovascular viene condicionado por el riesgo cardiovascular basal y por los niveles de colesterol LDL basales.
Las guías del tratamiento de la dislipemia elaboradas por las Sociedades Europeas de Cardiología (ESC) y Arterioesclerosis (EAS) señalan que los pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular deben reducir sus niveles de colesterol LDL a cifras de 70 mg/dL y 55 mg/dL respectivamente.
Cuando el paciente tiene un riesgo cardiovascular alto, además de recomendaciones dietéticas y modificaciones en el estilo de vida, hay que plantear el tratamiento farmacológico adecuado. Las guías de práctica clínica sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica recomiendan la valoración del riesgo cardiovascular total.
Las medidas preventivas deben ajustarse según el riesgo cardiovascular total. Aunque existen muchos sistemas de evaluación de riesgo cardiovascular, las directrices europeas recomiendan el uso de la tabla SCORE.
El tratamiento farmacológico se planteará cuando el paciente sea de alto riesgo cardiovascular y tenga cifras de LDL 70-100 mg/dl, cuando tenga riesgo moderado y LDL 100-116 mg/dl o cuando el paciente se encuentre en el grupo de bajo riesgo cardiovascular y LDL 119-190mg/dl.
El objetivo del tratamiento farmacológico depende del tipo de paciente, según las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología. En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular o en prevención secundaria, el objetivo de LDL debe estar por debajo de 55 mg/dl y si son pacientes con enfermedad ateroesclerótica en prevención secundaria que hayan tenido dos eventos cardiovasculares en dos años, el objetivo debe ser menor a 40 mg/dl.
En la prevención primaria el objetivo debe estar por debajo de 70mg/dl los de riesgo moderado por debajo de 100 mg/dl y los de riesgo cardiovascular bajo por debajo de 116 mg/dl.
Estas indicaciones hacen que los pacientes que se derivan a consultas de Cardiología deberán tener como objetivo un LDL por debajo de 55mg/dl y en algunos casos por debajo de 40 mg/dl.
Para cumplir con estes objetivos se necesitan tratamientos con fármacos potentes, eficaces y efectivos, como las estatinas de alta intensidad asociadas a ezetimiba y en las situaciones que lo requieran añadir anticuerpos monoclonales antiPCSK-9.
Los estudios y la práctica clínica muestran que la combinación de estatinas con ezetimiba resulta muy positiva en el control del riesgo cardiovascular, ya que las estatinas reducen el cLDL hasta un 55% en monoterapia. Sin embargo, en la combinación con ezetimiba se puede llegar a reducir hasta el 70%.
Al combinar una estatina con ezetimiba se consiguen unas reducciones adicionales de al menos un 20%, según los grupos de pacientes que se traten, lo cual permite asociar a una estatina de potencia media/alta a ezetimiba y conseguir reducciones superiores al 60%.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Raúl López Salguero, Rafael Campos Arjona, Antonio Cordero Aguilar, Francisco Sarmiento Jiménez, Salvador José Trujillo García y José Luis Pinzón Martín, de Málaga, y Raquel Marzoa Rivas, Pablo Martínez Ramos, Ariana Varela Cancelo, Sandra Rey Fariña, Isaac Martínez Bendayan y Patricia Pardo Martínez, de A Coruña.
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