A la hora de hablar del control del colesterol, hay que conocer las indicaciones de las estatinas y de ezetimiba. Esta última inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol y de otros esteroles, actúa sobre el transportador de esterol responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles. Resulta de utilidad como adyuvante en la dieta en pacientes con hipercolestoremia primaria, que no están controlados con una estatina o en monoterapia si la estatina es inadecuada o no se tolera. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar con una estatina también se pueden beneficiar de ella. Las estatinas son inhibidores de la HMG-CoA reductasa y provocan la inhibición de la síntesis de colesterol o disminución de lipoproteínas en el organismo. Disminuye los niveles de colesterol total y LDL (aumentando la densidad y tamaño de estas partículas, disminuyendo la aterogénesis. También se reduce TG, aumenta HDL y tienen propiedades antiateroscleróticas, antiinflatorias y antitrombóticas.

Las indicaciones de cada estatinas estarán en función de las cifras de colesterol LDL que se quieran conseguir teniendo en cuenta, los cambios de estilo de vida y dieta cardiosaludable junto con riesgo cardiometabólico que presente cada paciente. Las Guías Europeas 2016 para el manejo de las dislipemias y de prevención de los eventos cardiovaculares (ECV) en la práctica clínica indican que, tras identificar el objetivo de colesterol LDL (C-LDL) adecuado al riesgo cardiovascular (RCV) del paciente se debe elegir una estatina hasta la dosis máxima eficaz o tolerada que pueda conseguir dicho objetivo.

Elección individualizada

En la actualidad, la utilización de las estatinas debe hacerse únicamente por su efecto hipolipemiante, y seleccionar las de alta potencia (rosuvastatina o atorvastatina a las dosis adecuadas) en la mayoría de los casos de prevención secundaria, y en prevención primaria cuando se necesita una reducción mayor del 50% para alcanzar el objetivo deseado.

Con respecto a las combinaciones, hay que recordar que la potencia de los fármacos que utilizan mecanismos de acción diferentes para el descenso de LDL es muy útil, teniendo en cuenta  la teoría de 6%; es decir, que solo se aumenta la potencia esa cifra teniendo que doblar la dosis de estatina o equivalente, mientras que el uso de otro fármaco con mecanismo diferente produce mayor potencia, en el caso de la ezetimiba es de un 20% mayor. Es una asociación útil en pacientes con valores de colesterol muy elevados, en los que con las dosis habituales de estatinas no alcanzan los objetivos terapéuticos necesarios en cada caso, en los que no toleran las estatinas o presentan efectos secundarios al incrementar las dosis de éstas.

Hay una amplia experiencia en el uso del fármaco sin que se hayan observado efectos secundarios ni interacciones con la mayoría de los fármacos utilizados en la clínica. Además de la reducción del colesterol, la ezetimiba ha demostrado reducir los triglicéridos y la proteína C reactiva, a la vez que produce un pequeño incremento en el CHDL, todo lo cual contribuye a mejorar sensiblemente el perfil lipídico de los pacientes con hiperlipemia y se ha comprobado que la combinación de ezetimiba con diversas estatinas potencia la reducción de la proteína C reactiva.

Y es que el mecanismo de acción de las estatinas se desarrolla en el hígado de forma endógena, inhibiendo la síntesis de colesterol. Mientras que la ezetimiba lo hace de forma selectiva a nivel basal, mediante el bloqueo de los receptores de colesterol de la dieta a nivel digestivo, por lo que se complementa la acción de reducción del colesterol por dos vías.

Beneficios

Al seleccionar una estatina o de intercambiar una por otra, deben tomarse en consideración las características farmacocinéticas de cada una de ellas. Parece que los beneficios de las estatinas dependen del RCV de cada paciente y es más favorable para los pacientes con RCV elevado. Por otra parte, los riesgos de las estatinas son independientes del RCV pero con frecuencia dependen de la dosis, de las características de los pacientes, de las comorbilidades y de las interacciones con otros medicamentos. Se debe tomar en consideración las características farmacocinéticas de cada una de ellas. La eficacia terapéutica de las estatinas como hipolipemiantes se puede medir de forma objetiva a través de parámetros analíticos como TG, C-LDL, C-HDL y colesterol total (CT). La reducción del C-LDL es el objetivo principal en el tratamiento de las dislipemias, por su relación directa con el riesgo cardiovascular (RCV). En función del RCV se establecen objetivos terapéuticos, que definirán el fármaco a elegir y su posología. La elección de la estatina más adecuada debe determinarse por el nivel de C-LDL objetivo.

Contraindicaciones

El uso de estatinas está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática activa, incluyendo elevaciones inexplicables y persistentes de las transaminasas. Deben realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con estatinas, con el cambio de dosis y con el cambio de fármaco. Durante el tratamiento se deben monitorizar signos y síntomas de toxicidad muscular. Siempre que se prescriba una estatina o se sustituya por otra es importante analizar los demás fármacos coadministrados, debido al riesgo de interacciones con relevancia clínica.

Interacciones

Las potenciales interacciones farmacológicas de las estatinas alcanzan al 15% de los pacientes con hipercolesterolemia que consumen medicamentos de forma crónica. La posibilidad de alcanzar concentraciones plasmáticas elevadas de estatinas o de modificar el uso terapéutico de diversos fármacos permite aconsejar un uso más apropiado de aquellas, prescribiendo las que utilizan en menor medida el citocromo P-450 para su metabolismo. Ya que pueden existir riesgos de hepatotoxicidad o miotoxicidad de las estatinas aumenta al tomar simultáneamente fármacos que se metabolizan también por estos sistemas enzimáticos del CYP-450.

Dicho citocromo participa en el metabolismo de muchos otros fármacos y la probabilidad de que se presenten interacciones farmacológicas que inhiban esta enzima es mayor en el caso de simvastatina y lovastatina. Por consiguiente, en la terapia con algunos medicamentos cardiológicos las dosis diarias de estas estatinas no deberían exceder 20 mg en la terapia con amlodipino, 10 mg de simvastatina y 20 mg de lovastatina; en la terapia con verapamilo o diltiazem, 20 mg de simvastatina y 40 mg de lovastatina (se puede considerar aumentar estas dosis si existen indicaciones clínicas y con la condición de realizar una observación dirigida a la miopatía).

Los enfermos tratados con atorvastatina a dosis mayores y en combinación con digoxina deben ser observados de manera más estricta en cuanto al riesgo de toxicidad por digoxina (la atorvastatina es la única estatina que puede provocar interacciones con digoxina). En enfermos tratados con warfarina hay que monitorizar más estrictamente el nivel de INR tras añadir estatina o después de cambiar su dosis. En enfermos tratados con ciclosporina, everolimus, tacrolimus o sirolimus hay que reducir la dosis diaria de fluvastatina a 40 mg, de pravastatina a 20 mg y de rosuvastatina a 5 mg. No se recomienda el uso de atorvastatina a dosis >10 mg/d sin una monitorización estricta dirigida a vigilar la actividad de creatina-cinasa en plasma y sin una observación dirigida a la miopatía.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Juan José Martínez de la Torre, José Fernando Villena Martin, Julián Eliche Vilchez, Alfredo Ortega Lopera y Manuel Francisco Guzmán Herrera, de Jaén; Pablo Santiago Díaz, Rafael Fernández Heranadez, Juan Antonio Ortega Vallet, Juan Melguizo Rodríguez y María Martos Roman, del Centro de Salud Las Flores; los médicos de Atención Primaria José Manuel Gavilán Plaza, Francisco Javier López Jiménez, Rafael José Serrano Blanco, Manuel Maestre Moreno, Luis Latorre Rus, María Asunción Gil López y Manuel Ángel Jiménez Torres, de Córdoba, y Omar Martín Rodríguez, Rubén Juárez Prera, Belén Curbelo Rodríguez, Borja Suárez Acosta, Sonia de Vera Afonso y María de la Paz Pérez Palmés, de La Laguna.