El estudio de Framingham demostró una relación lineal e independiente entre los niveles elevados de colesterol total, niveles elevados de cLDL y una disminución de cHDL con el riesgo de padecer cardiopatía isquémica.

Por su parte en el MRFIT se observó una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relación) entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria.

La reducción del hipercolesterolemia mediante el descenso del cLDL produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria.

La importancia de la dislipemia también se ha puesto de manifiesto en el estudio INTERHEART, en el que la dislipemia fue la causa del 54% del riesgo atribuible poblacional de infarto de miocardio.

Sin embargo, la dislipemia no se definió únicamente por el cLDL, sino como el cociente ApoB/ApoA-I, que es un valor representativo del cociente de las concentraciones de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), densidad intermedia (IDL) y cLDL, que son aterógenas, respecto de las cHDL ateroprotectoras.

Beneficio

Se ha demostrado que no existe un valor de LDL por debajo del cual deje de obtenerse un beneficio preventivo con su disminución, y tampoco se ha observado una mayor incidencia de efectos secundarios asociados a las concentraciones más bajas de LDL.

Por eso, será necesario adecuar la intensidad del tratamiento de la hipercolesterolemia al grado de riesgo vascular de los pacientes y al grado de descenso necesario para lograr los objetivos terapéuticos. Esto mejorará la prevención cardiovascular y la calidad de vida de estos pacientes.

La no consecución de objetivos terapéuticos se debe a diversos motivos, entre los que se encuentra el uso insuficiente de las terapias hipolipemiantes disponibles. De hecho, con los tratamientos actuales la mayoría de los pacientes en prevención secundaria debería lograr los objetivos del control del colesterol LDL.

Cálculo del riesgo

De hecho, existen algoritmos sencillos y fácilmente aplicables, que abarcan la mayoría de las situaciones clínicas que se pueden encontrar en los pacientes con el doble objetivo de lograr controlar a la mayoría y hacerlo lo antes posible, ya que el beneficio en prevención secundaria depende del riesgo y del tiempo.

También hay que tener en cuenta que muchas veces no se siguen las recomendaciones dietéticas, ya sea por falta de educación por parte nuestra o voluntad por parte del paciente. En otras ocasiones, el tratamiento con estatinas suele ser insuficiente porque existe una variabilidad interindividual en la respuesta a una misma dosis de estatinas. Esto se relaciona con falta de adherencia y con factores, como son los polimorfismos en los citocromos que metabolizan las diferentes estatinas.

Pautas combinadas

Los datos disponibles señalan que solo un tercio de los pacientes en prevención secundaria y en tratamiento con estatinas están en objetivo. Con el arsenal terapéutico disponible, sobre todo con las pautas combinadas, se conseguirían mejorar estas cifras.

Cuando se reduce el colesterol LDL disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Aproximadamente, por cada 2 mg/dL que se reduce el colesterol LDL en sangre, desciende un 1% en riesgo relativo de episodios cardiovasculares. El beneficio clínico es mayor cuanto más elevado sea el nivel de colesterol LDL. Por tanto, las terapias que reduzcan el cLDL van a tener un efecto dosis dependiente: a una mayor reducción absoluta del cLD,  una mayor reducción del riesgo cardiovascular.

Fármacos de elección

Las estatinas son los fármacos de elección para la dislipemias. La asociación de ezetimiba y estatina está indicada en los casos en los que no se consiguen los objetivos de colesterol LDL para una determinada categoría de riesgo, a pesar de tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatina.

En general, se trata de pacientes con muy alto o alto riesgo cardiovascular. La pauta combinada reduce los niveles de colesterol LDL en un 21-27% adicional comparado con placebo en pacientes con hipercolesterolemia con o sin enfermedad cardiovascular establecida.

En pacientes que nunca han tomado estatina, añadir ezetimiba reduce el colesterol LDL aproximadamente de un 15% más en comparación con la reducción observada con la estatina en monoterapia a la misma dosis.

Disminución del colesterol

Se ha observado una mejoría en la reducción del colesterol LDL del tratamiento combinado de estatina y ezetimiba en comparación con la conseguida al doblar la dosis de estatina 13- 20%. Tras hacer el cambio de estatina en monoterapia a combinación de estatina y ezetimiba se logra entre un 11-15%.

Está demostrado que la disminución del colesterol de las lipoproteínas de baja intensidad se asocia a un descenso de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. De hecho, la evidencia disponible muestra de forma inequívoca este dato.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Adolfo Taverner Aparicio, José Luis Blasco González, Víctor Moreno Comins, Jorge Sosa, Francisco Izquierdo, Asunción Claver, Celia García Palanca, Lucia Navarro Salvador, Vicent Savall Calabuig, Manuel Medina Padilla y Alexandre Sorribes Ramírez.