Se sabe que el papel que juega el colesterol LDL y lipoproteínas que contienen apo B en el riesgo cardiovascular y enfermedad aterosclerótica es muy alto. Diferentes estudios demuestran que los niveles bajos de LDL descienden considerablemente la morbimortalidad cardiovascular.

Por eso, es muy importante hacer seguimiento periódico de estos pacientes y ajustar el tratamiento farmacológico, con el objetivo de alcanzar cifras de LDL adecuadas.

En prevención primaria se debe establecer por debajo de 70 mg/dL y en prevención secundaria y  pacientes de muy alto riesgo por debajo de 55 mg/dL.

Las combinaciones de estatina con ezetimiba son las más utilizadas para reducir el cLDL en estos pacientes, ya que se consiguen objetivos y se reducen considerablemente los efectos secundarios de las estatinas a dosis altas.

Se ha demostrado que no existe un valor de cLDL por debajo del cual deje de obtenerse un beneficio preventivo con su disminución, y tampoco se ha observado una mayor incidencia de efectos secundarios asociada a las concentraciones de cLDL.

De hecho, el LDL es un parámetro biológico que no presenta un nivel inferior por debajo del cual no se obtienen beneficios. Por eso, cuanto más bajo, mejor.

Evidencia científica

Estudios como el IMPROVE-IT y JUPITER demostraron que niveles de cLDL inferiores a 54 y 50mg/dL no supuso un incremento de efectos secundarios.

Existe el consenso que dice que niveles inferiores a 70mg/dL de cLDL frena la progresión de enfermedad ateromatosa y que por debajo de estos se inicia la regresión.

La razón por la que no se alcanzan los objetivos en un porcentaje significativo de pacientes se debe, en parte, a que hay que fijar los objetivos terapéuticos en cada paciente para así establecer un plan terapéutico individualizado, en la consecución del logro de niveles de cLDL con relación a su riesgo cardiovascular.

Además, una gran barrera a superar es la de la inercia terapéutica, siendo proactivos en el tratamiento. Esa actitud proactiva, junto a los tratamientos disponibles y su uso de modo escalonado, será claves en la consecución de unos objetivos terapéuticos individualizados.

Pauta combinada

Es importante recordar que ezetimiba incrementa el grado de descenso de cLDL entre un 15 y un 30 % sobre el conseguido con estatina y dobla en promedio la consecución de objetivos de cLDL. De hecho, rosuvastatina más ezetimiba tienen un efecto sinérgico en la reducción del LDL. La terapia combinada es efectiva por sus mecanismos de acción complementarios. Por esta razón, la combinación estatina y ezetimiba supone una alternativa de elección para pacientes que requieren una disminución de cifras importante.

El tratamiento combinado de estatinas y ezetimiba se asocia a efectos preventivos en ensayos clínicos, de enfermedad cardiovascular de origen aterotrombótico.

La asociación de dosis bajas o medias de estatinas de alta potencia o de estatinas de potencia intermedia con ezetimiba logra mayor descenso del cLDL y del colesterol aterogénico, con menor riesgo de efectos secundarios que la monoterapia con altas dosis de estatinas.

En este contexto, es importante adecuar el abordaje terapéutico de cada paciente, sobre todo en los que presentan mayor riesgo cardiovascular. Para ello, se dispone de un gran arsenal terapéutico. Si no se lograran objetivos con estatinas de alta intensidad en monoterapia se debe combinar ezetimiba y si no se consigue, hay que considerar los IPCSK9.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Elisabete Alzola, Jon Eguireun, Jorge Agudelo, María Esther Pérez, Tamara García e. Ydelka Ureña, de Bilbao, y Diana Fernández Torre, Marlen Guerra Hernández, Pablo González Astorqui, Margarita Hierro Cámara, Dolores García Sánchez y Juan Carlos López Caro, de Castro Urdiales.