covid persistente
La pandemia provocada por la COVID-19 ha sido y sigue siendo el mayor desafío para la salud que hemos conocido en el último siglo. La mayor parte de la atención se ha centrado en los pacientes graves; y como los esfuerzos de prevención se han centrado en minimizar la mortalidad, la morbilidad de la enfermedad se ha subestimado.
El SARS-CoV-2 causa distintas manifestaciones clínicas agrupadas bajo el término COVID-19, que incluyen cuadros respiratorios, los cuales varían desde un resfriado común hasta cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fallo multiorgánico. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve, y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. Sin embargo, se calcula que un 10% de estos pacientes no se recuperan completamente y desarrollan síntomas persistentes e incapacitantes tras la infección aguda.
Durante varios meses la “COVID persistente o Long COVID” (CP/LC) pasó desapercibida en el colectivo científico hasta que, de forma progresiva, varios estamentos de reconocido prestigio fueron aceptando su existencia.
En España, el Ministerio de Sanidad actualizó el 15 de enero de 2021 el documento de “Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19”, en el que incluyó un apartado específico sobre COVID persistente o Long COVID reconociendo que aún no se había definido con precisión, pero que parecía claro que se trataba de una entidad que afectaba a un gran número de personas y, por tanto, con un gran impacto sanitario y social en la pandemia. Recientemente, el 28 de octubre de 2021 publicó una nueva actualización en la que se recoge la definición de la OMS.
La SEMG ha acompañado a los colectivos de afectados Long COVID ACTS desde el inicio, bajo el objetivo de mejorar la atención sanitaria prestada a los afectados y, con ello, su salud.
OMS, 6 de octubre de 2021:
“La afección posterior al COVID-19 ocurre en personas con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 probable o confirmada, 3 meses después del inicio de COVID-19 y cursa con síntomas que duran al menos 2 meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo. Los síntomas comunes incluyen fatiga, dificultad para respirar, disfunción cognitiva, pero también otros y generalmente tienen un impacto en el funcionamiento diario. Los síntomas pueden ser nuevos con inicio después de la recuperación del episodio agudo de COVID-19 o persistir desde el inicio de la enfermedad. Los síntomas también pueden fluctuar o recidivar con el tiempo”.
En España, SEMG, junto con numerosas sociedades científicas españolas y colectivos de pacientes, ha elaborado una guía clínica en la que se define la COVID Persistente del siguiente modo:
“Complejo sintomático multiorgánico que afecta a aquellos pacientes que han padecido la COVID-19 (con diagnóstico confirmado por pruebas de laboratorio o sin él) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase aguda de la enfermedad, pasadas 4 e incluso 12 semanas, persistiendo los síntomas en el tiempo”.
Los términos y definiciones usados en esta guía para diagnosticar, tratar y gestionar la CP/LC y distinguirla de otras patologías son los siguientes:
Más allá de que el paciente con secuelas de la COVID-19 por enfermedad aguda grave pueda presentar de forma añadida a sus secuelas otros síntomas que persistan en el tiempo, es muy importante realizar esta diferenciación porque:
Estamos ante dos perfiles de pacientes totalmente diferentes. En el caso de secuelas predominan varones de mayor edad, en torno a los 70 años, con comorbilidades asociadas, y, sin embargo, en el caso de CP/LC predominan mujeres de mediana edad, en torno a los 43 años, sin problemas de salud importantes.
Además, en el caso de los pacientes con secuelas, generalmente ha existido un momento en el que la clínica de la COVID ha desaparecido, son realmente post-COVID. Sin embargo, en el caso de los pacientes con CP/LC no se puede identificar, más allá de la fluctuación de los síntomas, un momento en el que la enfermedad se dé por superada, es decir, un momento post-COVID.
Respecto a la realización de una PDIA, también hay diferencias. Todos los pacientes con secuelas han tenido acceso a la realización de una PCR para el diagnóstico de la infección, pero no sucedió lo mismo con los pacientes con CP/LC, no teniendo accesibilidad a las PDIA muchos de los pacientes que se contagiaron en la primera ola de la pandemia y no requirieron ingreso hospitalario.
También podemos encontrar diferencias en la atención sanitaria recibida. El paciente con secuelas ha precisado una atención sanitaria avanzada y ha permanecido en seguimiento en las consultas hospitalarias. El paciente con CP/LC ha sido el “gran olvidado” del sistema.
Está claro que las secuelas son fruto de un daño orgánico o estructural. Falta por saber si en el paciente con CP/LC existe algún daño no detectado por las pruebas complementarias clínicas habituales, aunque detectable con otro tipo de pruebas. Y este es un aspecto importante, ya que la demostración de la ausencia de daño conllevaría mantener las esperanzas de curación.
Sobre etiopatogenia de la CP/LC falta mucha evidencia, pero lo que sí parece claro es que aglutina a un colectivo heterogéneo en el cual se podrían entremezclar diferentes causas, que explicadas de una forma breve y aplicada a la práctica clínica, podemos resumir en tres teorías:
Probablemente, el colectivo de afectados por CP/LC es un grupo heterogéneo en el que se puedan identificar perfiles diferentes afectados por mayor o menor implicación de las tres teorías anteriores.
Distintos estudios aportan también alteraciones nutricionales diversas (omega 3, vitamina B12, vitamina D, entre otros), metabólicas y en la microbiota, asociadas a la CP/LC.
Es importante conocer el perfil del paciente y la etiopatogenia que pueda subyacer para poder orientar el tratamiento causal de la enfermedad en función de la causa subyacente, y las investigaciones que se realicen en este terreno son prioritarias.
En relación a la sintomatología que presentan los afectados por la persistencia de síntomas de la COVID-19, tomaremos como referencia las dos encuestas publicadas que se centran en exclusiva en los pacientes con CP/LC, realizadas ambas de forma colaborativa entre profesionales y colectivos de pacientes afectados. Una es una encuesta internacional de Davis y cols, que incluye a 3.762 pacientes, procedentes de 56 países diferentes (99 encuestados tenían su residencia en España, 2.6 % de la muestra) y la otra es nacional, de Rodriguez Ledo y cols, en España, con participación de 1.834 pacientes con representación de todo el ámbito nacional.
Cuando hablamos de CP/LC, aunque puede afectar a cualquier persona de cualquier edad, sexo y condición, generalmente estamos ante pacientes que en el 50 % de los casos tienen edades comprendidas entre los 36 y 50 años (media de 43 años), el 79-80 % son mujeres, y mayoritariamente no tienen comorbilidades asociadas previas a la COVID-19 o en todo caso son menores.
Comparando los resultados de los dos estudios citados, se constató en ambos una afectación multiorgánica a través de la expresión de 201 síntomas diferentes frente a los 205 de la encuesta internacional (87 de ellos a seguimiento en todos los encuestados frente a los 66 de la encuesta internacional). En la figura 1 pueden visualizarse en forma de clusters los distintos síntomas presentados en función del área afectada y su prevalencia.
Figura 1.– Mapa de síntomas de los pacientes afectados por COVID persistente o Long COVID agrupados a modo de clusters en función del área afectada y su prevalencia
En el estudio español, la media de áreas o aparatos que se vieron afectados fue menor, con 6 frente a 9, quizá debido a algunas variaciones en las agrupaciones de síntomas entre ambas encuestas. A continuación, se señalan los síntomas más prevalentes de cada área u órgano en el estudio español, acompañados de su prevalencia entre los afectados de CP/LC:
La media de presentación de síntomas fue mayor en el estudio español, alcanzando los pacientes a describir una media de hasta 36 síntomas a lo largo de la evolución de su patología frente a los 13,8 del estudio internacional. Más allá del número absoluto de síntomas, debemos destacar la importante afectación multiorgánica y multisistémica que caracteriza a este proceso, en el cual, a lo largo de su evolución, se suman, aparecen y desaparecen numerosos síntomas que exceden lo que a priori parecía esperable y que caracterizan el proceso.
En la figura 2 se aprecian los síntomas que generan mayor discapacidad, siendo la astenia, el malestar general, la cefalea y las mialgias lo que más discapacidad ocasiona. Y es que esta afectación multiorgánica produce, además, una gran discapacidad, que puede apreciarse de forma más intensa en el área laboral, familiar y de ocio en más del 70 % de los afectados, pero incluso en las actividades básicas podemos comprobar que hasta un 30 % de los afectados tienen limitaciones para realizar el aseo personal (figura 3).
Figura 2.– Prevalencia de los síntomas que generan mayor discapacidad en los pacientes con COVID persistente o Long COVID.
Figura 3.– Descripción de la discapacidad producida por los síntomas.
Un correcto abordaje de una enfermedad con afectación multiorgánica como la CP/LC precisa un enfoque holístico, integral, con una valoración multisistémica. Es necesario completar la anamnesis con:
Valoración global de los afectados.
Exploración física general en la que además de la inspección se tomarán las constantes: temperatura, presión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria.
Exploración por aparatos o sistemas: auscultación pulmonar y cardíaca, exploración abdominal, exploración de extremidades, exploración neurológica y una exploración oftalmológica y otorrinolaringológica básica.
Esta exploración se completará con pruebas complementarias de laboratorio e imagen, electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma cuando proceda, ecografía articular si existe afectación, y pulsioximetría y espirometría si fuera preciso. Además, se realizará el estudio de las comorbilidades y de la situación funcional y social. Todo ello permitirá realizar una valoración basal del afectado.
Las pruebas/exploraciones complementarias ayudarán a:
Descartar otras alternativas diagnósticas.
Establecer el diagnóstico de CP/LC.
Descartar secuelas órgano-específicas de una infección grave por COVID-19, en aquellos pacientes en los que persisten síntomas de la COVID pero que a su vez tuvieron el antecedente de complicación grave en su fase aguda.
Descartar causas patológicas preexistentes a la infección.
Valorar el grado de control de las distintas comorbilidades, si las hubiera.
En el caso de la CP/LC podrían ser útiles como apoyo en la valoración y diagnóstico clínico los siguientes aspectos:
La comparación con el estado de salud previo a enfermar.
El seguimiento de la evolución de los síntomas.
La valoración del pronóstico de la enfermedad.
Unificar los criterios entre profesionales sanitarios que atienden al paciente, para conseguir un abordaje integral y protocolizado de la enfermedad.
Ante la falta de una escala única que permitiese evaluar la situación basal y el evolutivo de los afectados, parece razonable:
Es sustancial recoger la experiencia del paciente y recoger con ello la opinión de los propios afectados sobre la utilidad real de las diferentes mediciones para apoyar la atención integral a su patología.
Tratamiento
Dianas terapéuticas
El conocimiento de las principales dianas farmacológicas tanto del virus SARS-CoV-2 como de su huésped, desde un punto de vista estructural, es una información útil para la búsqueda de nuevos fármacos basado en la diana (target-based approach).
Todas las enzimas y proteínas del virus involucradas en la replicación viral y el control de los mecanismos celulares del huésped son potencialmente dianas farmacológicas que se pueden emplear para buscar nuevas opciones terapéuticas para el SARS-CoV-2.
El reposicionamiento de fármacos aprobados ha sido hasta ahora la única alternativa para encontrar un tratamiento de forma rápida. La mayoría de los fármacos que actualmente están en ensayos clínicos para COVID-19 han sido aprobados inicialmente para otras indicaciones.
No obstante, es de suma importancia diseñar fármacos que actúen como antivirales de amplio espectro o mediante un enfoque multidiana para evitar la posible falta de efectividad ante mutaciones del virus.
Tipos de tratamientos
Actualmente no se dispone de un tratamiento específico para la CP/LC. Aunque existen ensayos clínicos en marcha en España y en el resto del mundo, no hay por el momento evidencia que permita recomendar un tratamiento específico.
Existen múltiples dificultades para conseguirlo, como son la gran variabilidad sintomática, los múltiples órganos afectados y el desconocimiento del mecanismo fisiopatológico que origina, se proponen tratamientos desde una perspectiva global.
En el momento actual, toda la prescripción de medicamentos destinados al tratamiento sistémico de la COVID-19 es experimental. Los tratamientos que citamos son antivirales con indicación para la enfermedad aguda, pero dado su mecanismo de acción podrían ser de utilidad en la CP/LC .
1.- Tratamientos sistémicos orientados al tratamiento etiológico e integral de la enfermedad:
2.- Tratamientos dirigidos a sustituir los déficits nutricionales (omega3, vitamina B12, y otros suplementos nutricionales), alteraciones metabólicas (metabolómica), disbiosis de microbiota intestinal. La mayoría son complementos o suplementos nutricionales que pretenden restablecer estos
desequilibrios sin que el producto sea un medicamento, sino un complemento alimenticio comercializado, como por ejemplo los omega 3 .Todos ellos se encuentran en fase experimental en CP/LC.
3.-Tratamientos locales y/o sintomáticos, en base a los conocimientos actuales de aquellos síntomas más frecuentes y/o incapacitantes. En pacientes con CP/LC hay que hacer tratamiento sintomático, asociado a la intensificación de las medidas de higiene y la hidratación. Encontramos dos grandes grupos de síntomas, que podrán servir para orientar las líneas de tratamiento:
Para el seguimiento se propone:
Modelo Asistencia Compartida. Consideramos fundamental realizar una asistencia compartida entre los diferentes niveles asistenciales y especialistas que intervienen en la atención a los pacientes con CP/LC, en cuyo centro se sitúe siempre al paciente, al lado de los profesionales de Atención Primaria que serán sus referentes, un equipo conformado por el enfermero y el médico de Familia. Este cambio de relación entre los profesionales de la salud y el paciente incluye al farmacéutico como un pilar fundamental de este modelo de asistencia, no solo en el seguimiento farmacológico, sino que además puede participar en otros aspectos que contribuyan al seguimiento y mejora de salud. El farmacéutico comunitario puede detectar al paciente que ha pasado la COVID-19 e intentar implicarlo en su seguimiento, así como remitirlo a AP ante un empeoramiento de sus síntomas asociados.
Unidades COVID Persistente. La propuesta de unidades específicas sería la mejor respuesta a este problema, pero resulta difícil su implantación, ya que aún no está dimensionada la importancia que dentro de la salud pública puede tener la COVID persistente. Se sigue dando más peso a las unidades post-COVID, más dirigidas a paciente que han estado ingresados en el hospital, incluso en UCI y que presentan secuelas orgánicas más que la sintomatología persistente que caracteriza al CP/LC.
La forma más familiar y habitual en que se ofrece este apoyo es a través de programas especialmente diseñados que han ido apareciendo durante la última década. Teniendo en cuenta que la CP/LC es una enfermedad en estudio, se deben ofrecer programas dirigidos a aportar información básica, enseñar habilidades específicas y utilizar estrategias para aumentar la confianza de los pacientes en su capacidad para gestionar su enfermedad.
Entre las habilidades específicas se encuentran las siguientes:
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