La toma de la presión arterial forma parte de la actividad cotidiana dentro de la Atención Primaria, pero su correcta realización es fundamental.  Tanto la toma convencional con el esfingomamónetro como las actuales técnicas con aparatos automáticos presentan una serie de limitaciones que se disminuyen si se emplea una técnica correcta. A pesar de todo, existen circunstancias que limitan la confianza en los resultados haciendo dudar sobre la verdadera cifra que tienen y la posibilidad de un error en los datos, debido a la hipertensión de bata blanca.

Así, se dispone de las técnicas de medida en brazo, donde  se puede usar esfingomanómetro de mercurio, casi desaparecido, y de aire, que no son aptos para la automedida porque necesitan un observador. El paciente se coloca sentado y coloca su brazo sin ropa apoyándolo sobre una superficie que esté a la altura del corazón aproximadamente.  Debe haber estado en reposo durante  los anteriores cinco minutos.  Se coloca el manguito en el brazo dejando libre la fosa antecubital.  Inicialmente se mide la presión arterial en ambos brazos y se toma como brazo control aquel que presente las cifras más altas.  Se debe tomar como mínimo dos medidas separadas cinco minutos entre ambas. Por su parte, las técnicas de medida en muñeca  se usan normalmente los manómetros automáticos, ampliamente extendidos, muy útiles para la automedida. La postura y las condiciones son las mismas sólo que el aparato realiza de forma automática el inflado y desinflado del mismo facilitando las medidas registradas, habitualmente la presión arerial y frecuencia cardiaca, en la pantalla del mismo.

El método oscilométrico se lleva a cabo con dispositivos que tienen en su interior un sensor de presión electrónico que analiza las oscilaciones de la arteria del brazo al colapsarla con el manguito. Este método es el empleado por los aparatos automáticos que se encuentran en farmacias y otros comercios. Estos aparatos se inflan y se desinflan de forma automática, ya que tienen un comprensor pequeño, son de fácil manejo y el paciente lo puede usar en su casa sin ningún problema.

Reglas de oro

Las 10 reglas de oro para medir la presión arterial son:

1. Medir siempre a la misma hora. Puesto que las personas tienen aproximadamente 100.000 niveles diferentes de presión arterial cada día, las mediciones aisladas no son válidas. Únicamente las mediciones regulares a las mismas horas del día a lo largo de un periodo prolongado de tiempo permiten evaluar razonablemente la presión arterial.

2. No consumir nicotina ni café en la hora anterior a la medición.

3. En una posición relajada, tras un reposo de 2 a 3 minutos, efectuar la medición en posición sedente. Incluso el trabajo administrativo aumenta la presión arterial aproximadamente 6 mm Hg (sistólica) y 5 mm Hg (diastólica) por promedio.

4. No medir si la persona tiene ganas de orinar. Una vejiga llena puede producir incrementar la presión arterial unos 10 mm Hg.

5. Antes de realizar la medición, leer atentamente las instrucciones de empleo. El manejo correcto de los tensiómetros asegura la calidad de la medición y ofrece resultados de medición precisos.

6. Cuando se use un tensiómetro de muñeca, mantenga el manguito (de la muñeca) a nivel del corazón durante la medición. En el caso de un tensiómetro de brazo, el manguito está colocado automáticamente en el brazo a la altura correcta.

7. Durante la medición no hablar ni moverse. El hablar incrementa los valores en unos 6-7 mm Hg.

8. Entre dos mediciones, dejar transcurrir al menos 1 minuto para que los vasos queden liberados de la presión para una nueva medición.

9. Anotar los valores en el diario de la presión arterial: en su diario de la presión arterial, anote siempre los valores medidos junto con la medicación tomada y la fecha y hora.

10. Medir periódicamente. Incluso aunque sus valores hayan mejorado, continúe tomándose la presión como medida de control.

También hay que considerar la automedicación de la presión arterial, conocida con las siglas AMPA, y la monitorización de esta, normalmente durante 24 horas, conocida como MAPA. Entre las ventajas del AMPA está la de ser una técnica de fácil manejo por exigir unos conocimientos mínimos, cómoda y fiable, ideal para el control por el propio paciente de las cifras de su presión arterial en su propio entorno y evitando así el fenómeno de bata blanca, además de disminuir la asistencia a los centros sanitarios por la reducción del tiempo y coste directo en su atención. Entre las desventajas, los especialistas destacan la falta de definición de los valores de normalidad de referencia, se aceptan valores inferiores a 135/85 mmHg, así como el valor pronóstico de estos a largo plazo sobre la evolución de la HTA, el entrenamiento del observador y el costo del manómetro; sin olvidar que hay que calibrar periódicamente los aparatos en centros técnicos reconocidos.

Por su parte, la MAPA es otro método diagnóstico no invasivo para el diagnóstico y/o seguimiento de determinados grupos de hipertensos con problemas clínicos específicos.  Por el contrario, dentro de las desventajas del MAPA tenemos que necesita un personal técnico especializado (consulta de cardiología, unidades de hipertensión), por lo que supone un elevado coste así como la incomodidad para el paciente de llevar instalado un aparato durante todo este tiempo.

Hipertensión de bata blanca

La experiencia de los profesionales puede hacer sospechar la presencia de hipertensión de bata blanca, sobre todo cuando conocen bien su cupo y sus pacientes. En líneas generales, su prevalencia se sitúa en torno al 20%. Se puede determinar que los pacientes con hipertensión de bata blanca (HBB) no desarrollan lesión en órganos diana y presentan un perfil de riesgo cardiovascular similar a los normotensos, por lo que no haría falta tratamiento. Aunque también se considera que la HBB no es un proceso tan benigno y se pueden observar la existencia de mayores índices de desarrollo de enfermedad cardiovascular con aparición de microalbuminuria, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica. Y se puede observar que la tasa de morbimortalidad cardiovascular en HBB parece reducirse con tratamiento farmacológico. Por regla general, se puede concluir que no existe un mayor riesgo en los pacientes con HBB  en comparación con los normotensos.

No obstante, hay estudios  que sugieren que la HBB sería una parte inicial de la historia natural de una HTA. Para diferenciarlos y llegar al diagnóstico definitivo de HTA bata blanca hay que llevar a cabo la MAPA.

Medición errónea

Las principales causas para una medida errónea de la presión arterial son la inobservancia de las medidas generales, no utilizar aparatos adecuados y no realizar la medición adecuada. Los factores que inducen o contribuyen al error en la medición y por tanto en el diagnostico de HTA casi siempre están relacionados al tiempo con el que cuenta para esta labor diagnóstica. Las consultas médicas de primaria son en su mayoría de 5 minutos y, por definición, ya no es adecuada para la correcta toma de presión arterial. Otras causas serían debidas al paciente, como que presente HTA de bata blanca, no haya realizado el periodo previo de reposo, no haber comido o fumado o bien porque acude con prisas o ropa no adecuada. En cuanto al aparataje es imprescindible la correcta calibración que debe realizarlo personal técnico y dejar constancia de la fecha de la calibración en una etiqueta para tal fin del tensiómetro y el mantenerlo en correcto estado, usando el manguito adecuado a cada edad y  tamaño de brazo, cosa que no siempre tenemos disponible.

Hay que tener en cuenta que uno de los objetivos prioritarios de la AP es la detección y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular. Entre esos factores, la HTA es uno de los más importantes y de los que mejor se pueden controlar con los tratamientos farmacológicos disponibles. En ese contexto, el médico de primaria es clave para mejorar el cumplimiento del tratamiento y disminuir la inercia terapéutica, evitando las posibles complicaciones por un mal control de la presión arterial.

Seguimiento del farmacéutico

En cuanto al papel del farmacéutico comunitario, debe ser un rol complementario ya que en principio no tienen esa limitación de tiempo des las consultas de medicina de atención primaria y enfermería, y tienen accesibilidad a los pacientes a la hora tanto de acudir a la oficina de farmacia por medicación. La farmacia por cercanía y conocimiento del paciente que acude a ella puede jugar un papel clave. El farmacéutico puede aportar mucho en cuanto a asesoramiento al paciente sobre medicamentos antihipertensivos y sobre la manera de evitar complicaciones debidas a la enfermedad. La farmacia es una pieza más y fundamental para conseguir que el paciente tenga mayor conocimiento sobre su problema, que aprenda él mismo a medir sus cifras de presión arterial y a que  sepa tener un control adecuado que evite complicaciones mayores. El paciente suele consultar con su farmacéutico los problemas relacionados con su HTA y otras patologías, con lo cual se convierten en centinelas de cuando hay mal control en los pacientes hipertensos que acuden a la farmacia.

También tiene un papel destacado en la detección precoz de los factores de riesgo cardiovascular, realizando su posterior notificación al médico para que éste efectuara el diagnóstico y tomara las decisiones oportunas. Además, contribuyen a la promoción y refuerzo de los estilos de vida saludables y a prevenir la aparición de nuevos factores de riesgo cardiovascular, a tratarlos o a controlarlos.

El farmacéutico también puede asegurarse de que el paciente haga un buen uso y administración de los medicamentos fomentará  la adherencia al tratamiento y ayudará a identificar y notificar efectos adversos.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Amer Alami, Francisco Marchante Melero, Juan Carlos Fernández Díaz-Montes, José Antonio Bernal Bermudez y Redouan Gaougaou Obtel, y el cardiólogo Alfredo Caballero Hernández, del Centro de Salud Recinto Sur, de Ceuta; Ana Belén Mejías Úbeda, Juan José Florido Ávila y José Manuel Gordillo Montoya, del Centro de Salud San Miguel, de Torremolinos; José Antonio Novalio Gómez, Cristóbal del Rio Bohórquez, Julio Caparros Almendro  y José Ponce Martin, del Centro de Salud de Punta Umbría, Huelva; los especialistas en Medicina General Antonio Horgue Baena, Aurelio Díaz Pinto, Fernando José Barbera Rubini y Juan Antonio Pérez Herrera, del Centro de Salud Puebla del Río; Antonio Gómez Toledano, Juana Morales Navarro y Antonio Martínez Madrid, del Centro de Salud Palo, y Antonio Fernández Llebrez Castaños, especialista en medicina familiar del Centro de Salud San Lorenzo, José David Fernández Arias, endocrinólogo del Hospital de Melilla, y Armando Fonseca Ríos, especialista en Medicina Interna de la Clínica Rusadir.