El tratamiento de primera línea más efectivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular son las estatinas. Concretamente, es la estatina de mayor potencia y a la mayor dosis que pueda tolerar un paciente, sin llegar a causarle efectos adversos, con el fin último de lograr o alcanzar los objetivos establecidos para colesterol LDL y triglicéridos, según la última guía de la ESC-EAS del año 2019.

En caso de no ser suficiente mediante la utilización de una estatina por tratarse de un paciente diabético, de muy alto riesgo cardiovascular (incluyendo en este punto prevención secundaria), que no se incluya en las tablas SCORE, se procederá a la combinación de dicha molécula con ezetimiba para lograr los objetivos marcados.

En las personas entre 40 y 75 años con niveles de riesgo cardiovascular entre el 10 y el 15%, según la ecuación de REGICOR, se recomienda considerar medidas de prevención primaria con estatinas en dosis bajas o moderadas. El inicio de tratamiento debe realizarse tras intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular.

Primeras pautas

En este grupo de personas, ante la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arteriosclerosis), se recomienda establecer medidas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas.

Se sugiere considerar la opción de iniciar tratamiento con estatinas en prevención primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular >74 años. Previo al inicio de tratamiento deben considerarse otros factores, como la expectativa de vida de los pacientes y de manera explícita su opinión sobre el tema.

Estilo de vida

Se recomienda promover/ insistir en las medidas no farmacológicas y reducir la dosis o cambiar de estatinas en los pacientes que teniendo indicación de tratamiento con una estatina en prevención primaria no las toleren.

También se recomiendan pautas de prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas en pacientes con cifras de colesterol superiores a 320 mg/dl y/o a 230 mg/dl de c-LDL.

En alto riesgo, se debe optar por estatinas de potencia intermedia, solas o asociadas a ezetimiba o las estatinas de potencia alta, también, en ocasiones, asociadas a ezetimiba.

Tratamiento combinado

En líneas generales, el tratamiento más efectivo para la reducción de LDL y, por lo tanto, disminución también del riesgo cardiovascular es la combinación de estatinas más ezetimiba.

Dentro de la familia de las estatinas, por práctica clínica, la rosuvastatina es la estatina más potente y con menos efectos secundarios. La combinación con ezetimiba está disponible en un mismo comprimido.

La asociación de una estatina de alta potencia, como es la rosuvastatina, con ezetimiba ha demostrado disminuir el riesgo cardiovascular. Una vez que se ha conseguido el objetivo en la reducción de los niveles de colesterol LDL hay que centrarse en el manejo del riesgo cardiovascular residual, evaluando la dislipemia aterogénica.

Seguimiento

La mayor parte de los pacientes que se siguen en Atención Primaria va a estar controlados con una estatina de alta potencia o con la asociación con ezetimiba. Solo un pequeño porcentaje van a requerir de fármacos adicionales lograr sus objetivos.

Hay que tener en cuenta que la ezetimiba no se metaboliza a través del citocromo p450, con lo que sus interacciones con otros fármacos son mínimas. Aún así, se debe tener precaución con varios fármacos que pueden aumentar o disminuir la concentración plasmática, como son la ciclosporina, los secuestradores de ácidos biliares tipo colestiramina y los fibratos.

Control lipídico

Esta asociación que actúa sobre varios mecanismos fisiopatológicos para el control lipídico, se ha visto que se complementan para alcanzar los objetivos terapéuticos. Además, se consigue minimizar lo posibles riesgos derivados de interacciones, de doblar dosis y de efectos secundarios.

Asimismo, se refuerza una mayor adherencia terapéutica, por tratarse de un solo comprimido. Se consigue disminuir el riesgo cardiovascular de forma considerable en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Francisco Gomez Delgado, Isabel Crespo Villarejo, Manuel Francisco Guzmán Herrera, Manuel Jesús Sanchez Gil, Juan María Rubio López y Miguel Ángel López Gil, de Jaén; los médicos generales Dolores García Sánchez, Pablo González Astorqui, Esther Hoya Gómez y Montserrat González Vázquez, del Centro de Salud Colindres; Alberto Bravo Pereiro, Mª Evangelina Filloy Miguez, Carolina Valcarce Rodríguez, Juan Antonio Gómez Villalobos y María Tato Fontaiña, de Vigo, y Fernando Moreno Obregón Juan Moreno Obregón  y Lucia Moreno Obregón.