Para conseguir una reducción adecuada de los niveles de LDL en pacientes en alto y muy alto riesgo cardiovascular la combinación de una estatina de alta potencia con ezetimiba es una buena opción.

Con la combinación se puede conseguir una reducción adicional de los niveles de colesterol de hasta el 20 por ciento. Al reducir la absorción intestinal de colesterol con ezetimiba y la síntesis hepática con las estatinas, se consigue bloquear las dos fuentes principales de colesterol manteniendo unos niveles altos de tolerancia y seguridad.

También hay que tener en cuenta, la inercia terapéutica por parte del médico y el incumplimiento terapéutico por parte del paciente dificultan alcanzar los objetivos marcados.

Objetivos a cumplir

A estos aspectos hay que añadir la no valoración por parte del paciente del riesgo real que supone su enfermedad, bien por las características propias o por falta de información médica suficiente.

Con la combinación se pretende conseguir niveles adecuados de LDL con menos efectos secundarios, alcanzar objetivos terapéuticos debido a mayor potencia de la combinación y disminuir el número de comprimidos por día.

El objetivo del tratamiento farmacológico se puede considerar que cuanto más bajo sea el LDL, mejor, pero depende del tipo de paciente.

La estrategia de intervención terapéutica se debe decidir en función del riesgo cardiovascular total y de la concentración de colesterol LDL.

Clasificación por riesgo

Los objetivos terapéuticos de LDL se establecen en función del riesgo cardiovascular: <116mg/dl en riesgo bajo, <100mg/dl en riesgo moderado, <70mg/dl con un reducción >50% respecto al valor basal en riesgo elevado y <55mg/dl con una reducción >50% respecto al valor basal en riesgo muy elevado.

Las estatinas son el fármaco de elección para tratar las dislipemias. Para conseguir objetivos de LDL más bajos sería necesario añadir otros fármacos.

Si no se consigue el objetivo de colesterol LDL, se debe añadir ezetimiba y, si tampoco se logra el objetivo, inhibidores de la PCSK9.

Recomendaciones

La guía europea de práctica clínica sobre el tratamiento de las dislipemias establece para las personas con riesgo cardiovascular muy alto, es decir, con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o un score igual o superior al 10%, un objetivo de LDL inferior a 55 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.

Para alcanzar el objetivo, se recomienda el uso de una estatina a la dosis máxima recomendada o tolerada.

Terapia combinada

La terapia combinada es una opción ante una limitación de eficacia de las estatinas, cuando no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada o ante una limitación de seguridad, por intolerancia al fármaco o por aparición de efectos secundarios.

Esta combinación es especialmente interesante en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, ya que consigue una mejor reducción del colesterol.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Manuela García Bernal Enrique Grajales Pardo, Ramón Mansergas Suay, Joaquín Ferreres Ruiz, Ángel Ferrando Martínez y Francisco Tejero Puerto, del Centro de Salud de Mislata, y los médicos generales Carlos Javier Berral de La Rosa, María Martos Román,  José Luis Cano Muñoz, Antonio Cantos Campos y Magdalena Berbel Barranco,  y el internista Ricardo Roa Chamorro, del Hospital Virgen de las Nieves, de Granada.