El  mecanismo de acción de las estatinas se basa en la inhibición competitiva, parcial y reversible de la enzima hepática 3 hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que cataliza la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, precursor del colesterol.

Al disminuir la producción de colesterol intracelular, los hepatocitos aumentan la expresión de receptores de las LDL, lo que causa un mayor aclaramiento del cLDL del plasma.

Las estatinas también disminuyen el ensamblaje y la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con lo que se reducen los triglicéridos plasmáticos. Por un mecanismo poco conocido, producen un ligero aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL).

Por su parte, ezetimiba impide de forma potente y selectiva la absorción del colesterol biliar y de la dieta, al inhibir el mecanismo de transporte del colesterol a través de la pared intestinal.

Ante la reducción del aporte de colesterol exógeno se produce una sobreexposición del número de receptores de LDL colesterol hepáticos, aumentando tanto la absorción como el catabolismo de LDL e inhibe, a su vez, la síntesis hepática de VLDL. Por lo tanto, se reduce el número total de partículas VLDL y LDL.

Mecanismo de acción

Debido a los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos, la combinación de estatinas y ezetimiba consigue reducir los niveles de cLDL en un 63,5% en pacientes de muy alto riesgo, más allá de lo que cualquier estatina puede lograr, incluso a la mayor intensidad y dosis. Además, posibilita que un 77% de pacientes de muy alto riesgo consiga cLDL <70 mg/dl, aunque a día de hoy se recomienden cifras por debajo de 55 mg/dl, y hasta el 96% de pacientes de dicho muy alto riesgo alcancen el objetivo cLDL <100 mg/dl.

Pacientes crónicos

En el contexto de riesgo cardiovascular alto o muy alto, al tratarse de pacientes crónicos y habitualmente polimedicados, es clave la adherencia terapéutica. La utilización de una combinación fija que permite reducir el número de comprimidos siempre tiene un impacto positivo en el cumplimiento.

Además, con la combinación de estatina y ezetimiba no se incrementan los efectos secundarios de forma significativa en relación con la monoterapia.

En cuanto a los costes, también son menores con la combinación.  El coste por ciclo en euros en el año 2021 es de 206,83 euros (rosuvastatina10/ezetimiba10) y 340,75 euros en caso de comprimidos separados.

Prevención

Los pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto requieren dosis altas de estatinas de alta intensidad para alcanzar objetivos terapéuticos de reducción del cLDL y prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Cuando con estatinas en monoterapia no se consiguen los objetivos, en las guías de la EAS/ESC se recomienda su combinación con ezetimiba. La combinación rosuvastatina/ezetimiba es más eficaz y menos costosa frente a atorvastatina/ezetimiba en una gran proporción de pacientes con riesgo cardiovascular alto; 68% de mujeres y 78% de hombres, y en algunos con riesgo muy alto 29% de mujeres y 24% de hombres.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Antonio Fouz Ulloa, del Centro de Salud Parga; Juan José Latorre Domínguez, Centro de Salud Láncara, y Manuel Álvarez Chaos, del Centro de Salud Sober, todos en Lugo.