Las guías europeas de dislipemia han fijado los niveles de cLDL más bajos de lo que estaban. Los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular se benefician de cLDL < 70 mg/dl y < 55 mg/dl.
No obstante, recientes estudios y subanálisis no han demostrado que hay determinados perfiles de paciente que incluso se pueden beneficiar de cLDL más bajo. Aquellos que presentan un nuevo evento cardiovascular a pesar de niveles objetivo, aquellos con lipoproteína A elevada y determinadas hipercolesterolemias familiares podrían beneficiarse claramente. Así, el cLDL, cuanto más bajo, mejor riesgo de eventos.
Conseguir llegar a ese cLDL es un desafío importante. Hasta no hace bien poco se consideraba la existencia de determinados efectos adversos o incluso mayor riesgo de otros eventos, como hemorragias craneales, pero se ha demostrado que sí es necesario conseguir un cLDL más bajo, ya que se relaciona con menor riesgo de eventos cardiovasculares.
Sin duda, la estrategia inicial a día de hoy pasa por instaurar una estatina de alta potencia. Rosuvastatina y atorvastatina son imprescindibles si se quiere obtener este resultado. La asociación con ezetimiba parece a priori el siguiente paso.
A partir de aquí, si se precisa más medicación para llegar a este objetivo, habrá que contemplar otras opciones, como puede ser añadir un inhibidor de PCSK-9.
Obviamente es importante individualizar la pauta en cada paciente, pero sobre todo el objetivo de cLDL que se tiene y desde donde se parte para poder planificar los objetivos a conseguir.
Si consideramos que con estatina en monoterapia no se puede logar, se puede iniciar la pauta con una estatina de alta intensidad, sobre todo en paciente de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
Ahora bien, lo normal es que se necesite la combinación de rosuvastatina y ezetimiba para llegar al objetivo, bien por la necesidad de dicha combinación para llegar al cLDL correcto o bien por cierta fragilidad del paciente que se puede volver en falsa intolerancia a la estatina cuando se administra en una dosis muy alta.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Roberto Rodríguez, Iñaki Cornago y Gonzalo Gómez, de Bilbao.
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