La reducción del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se asocia a un descenso de la morbimortalidad cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria. En este sentido, y de acuerdo con los resultados del metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration por cada 1mmol/l (~40mg/dl) de reducción del c-LDL mediante la terapia con estatinas se consigue una reducción del riesgo relativo del 22 %.

Según las nuevas guías de dislipemia, a mayor reducción de LDL menor riesgo de eventos cardiovasculares futuros, sin existir a día de hoy un valor de LDL limite y sin existir evidencia de efectos deletéreos derivados de bajos niveles de LDL.

El LDL es el único parámetro biológico que no presenta un nivel inferior por debajo del cual no se obtienen beneficios. Por eso, el LDL cuanto más bajo, mejor.

LDL cuanto más bajo, mejor

Por otra parte, los estudios de regresión/progresión de la enfermedad ateromatosa refuerzan el concepto de que el cLDL cuanto más bajo, mejor. Así, existe el consenso que con niveles de 70mg/dl se frena la progresión y que por debajo de los mismos se inicia la regresión.

Estos datos son válidos para el tratamiento con estatinas en monoterapia, en combinación con ezetimiba o con los inhibidores de PCSK9.

Hay que tener en cuenta que un elevado porcentaje de pacientes no alcanzan los objetivos de cLDL. Esto se debe a que en la mayoría de las ocasiones el paciente no está tratado con la estatina o la combinación adecuada en función del riesgo cardiovascular.

Combinación

Las estatinas de alta potencia disminuyen el cLDL por encima del 50 %, y al asociar ezetimiba se consigue un descenso adicional del cLDL de un 15-30% y puede doblar el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos.

El porcentaje de reducción del LDL con estatinas en asociación de ezemitiba va del 60 % (rosuvastatina 5 mg/ezetimiba 10 mg o atorvastatina 20 mg/ezetimiba 10 mg) al 73 % (rosuvastatina 20 mg/ezetimiba 10 mg o atorvastatina 80 mg/ezetimiba) en comparación con estatina de alta potencia que reduce como máximo un 55 % el LDL.

Dicha combinación se ha mostrado segura y eficaz en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Ya que siempre es mejor una terapia combinada que incrementar dosis de estatina.

Guías de dislipemia

Según las nuevas guías de dislipemia, a mayor reducción de LDL menor riesgo de eventos cardiovasculares futuros, sin existir a día de hoy un valor de LDL limite y sin existir evidencia de efectos deletéreos derivados de bajos niveles de LDL.

En este contexto, el estudio Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE- IT) demostró en pacientes con un síndrome coronario agudo que la combinación de una estatina más ezetimiba redujo la concentración plasmática de cLDL hasta los 54mg/dl, sin producir un incremento de efectos secundarios.

Se observó una reducción de episodios cardiovasculares, después de un seguimiento clínico de unos 6 años. Por su parte, los hallazgos de los estudios Fourier y Odyssey Outcomes con los nuevos inhibidores de PCSK9, evolocumab y alirocumab, respectivamente, han ampliado la evidencia científica del beneficio cardiovascular de la reducción del cLDL, al alcanzar al final del ensayo clínico concentraciones medias de cLDL de 30 y 53mg/dl, respectivamente.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María del Rosario Pérez Tristancho, Inmaculada Ortega Marín, Inmaculada Macias Beltrán, Miguel Romero Cano, Daniel López Martin y Jesús Ignacio Diaz Robledo, de Huelva.