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Atención farmacéutica en Salud Bucodental

La OMS considera la salud bucodental como uno de sus objetivos prioritarios, ya sea desde la vertiente de la potenciación de la higiene y cuidado bucodental como desde la prevención de afecciones orales tan frecuentes como son la enfermedad periodontal y la caries. Por tanto, el farmacéutico comunitario tiene un papel fundamental como asesor en relación con los productos que el mercado ofrece en el terreno del cuidado y la higiene bucodental (1).

La cavidad bucal es el órgano que actúa como puerta de entrada al organismo; a través de ella se ingieren los alimentos y se emiten los sonidos. Está compuesta por tejidos blandos (mucosa y lengua) y tejidos duros (dientes y huesos maxilares).

Las funciones de la cavidad bucal son múltiples ya que, además de participar en el proceso inicial de digestión de los alimentos mediante la masticación, sirve para la succión, el gusto y la fonética.

Las enfermedades más frecuentes como la caries y los problemas de las encías (gingivitis y periodontitis) y otras tales como la boca seca, la halitosis puede afectar a la funcionalidad de la cavidad bucal, perjudicando el estado de salud y la calidad de vida de las personas.

El diente es un órgano que consta de dos partes: corona o porción insertada por encima de la encía y raíz o porción insertada en la encía. El diente está constituido por diferentes tejidos: los dentarios y los peridentarios están constituidos por la encía, el hueso alveolar, el cemento y el ligamento alveolar. Son aquellos que rodean al diente y le proporcionan sujeción y protección.

El esmalte protege los dientes de las agresiones. El material que compone el grueso de la pieza dental es la dentina o capa de sustancia que se encuentra debajo del esmalte, constituida al igual que el esmalte por hidroxiapatita (70%). Dentro de su estructura hay unos conductos que la atraviesan desde el límite con la pulpa hasta su unión con el esmalte; se denominan túbulos dentinales. A diferencia del esmalte, la dentina da una respuesta dolorosa frente a estímulos físicos o químicos, especialmente si la capa protectora del esmalte se altera.

La pulpa es el tejido blando del interior del diente, está irrigado por vasos sanguíneos e inervado por fibras nerviosas. El dolor dental se experimenta cuando un estímulo alcanza de alguna manera la pulpa.

El cemento es un tejido mineralizado que cubre la raíz. El ligamento periodontal se localiza en el espacio comprendido entre el hueso alveolar y la raíz. Está formado por fibras conectivas que permiten una ligera movilidad al diente, ejerciendo una acción amortiguadora durante la masticación.

Patologías bucales más frecuentes

Caries dental. Es una enfermedad infecciosa crónica que provoca una destrucción progresiva e irreversible del diente. Existen diversos factores que favorecen su aparición, entre ellos destacamos, en primer lugar, una dieta rica en hidratos de carbono, la susceptibilidad del tejido dentario y la presencia de microorganismos cariogénicos, la constitución anatómica del diente, la composición y cantidad de saliva generada por el individuo y las medidas higiénicas. Los ácidos procedentes de la degradación de azucares son los responsables de la desmineralización de la materia inorgánica (esmalte) del diente, ya que cuando el pH de la cavidad bucal alcanza valores inferiores a 5,5 se produce una disolución de la hidroxiapatita formadora del esmalte y un aumento de su porosidad.

Gingivitis. Es una lesión reversible que consiste en la inflamación de la zona gingival o encías a consecuencia de un acúmulo de placa bacteriana en la superficie del diente. Sus principales síntomas son el sangrado, el dolor y la inflamación de las encías, que adquieren una coloración rojiza.

Periodontitis. Se trata de una inflamación de las estructuras de soporte del diente (ligamento periodontal y hueso alveolar), a menudo derivada de una gingivitis no tratada. Es una lesión irreversible que en sus fases iniciales puede manifestarse a través de la movilidad de piezas dentarias y el dolor. Más adelante pueden aparecer abscesos y, en último término, si no se ha puesto remedio antes, es posible llegar a la pérdida de piezas dentarias. Los principales factores de riesgo son el consumo de tabaco, cambios hormonales, diabetes, estrés y ciertos medicamentos (fenitoína) (2). Entre las consecuencias de la enfermedad periodontal, además de la perdida de piezas dentarias, las bacterias periodontales pueden entrar al torrente sanguíneo, y contribuir a la formación de coágulos en las arterias coronarias y conducir a una inflamación del revestimiento del corazón y válvulas dando lugar a la endocarditis infecciosa.  Por tanto, los individuos con enfermedad periodontal presentan el doble de riesgo de padecer alguna patología cardiovascular si se comparan con pacientes sanos.

Halitosis. El olor desagradable del aliento o halitosis puede estar causado por una enfermedad local o una alteración orgánica, que da lugar a la producción de sustancias odoríferas en el aire espirado. Este olor desagradable procede de la degradación metabólica de bacterias anaerobias. En la mayoría de los casos, alrededor del 90%, es de tipo oral y su origen puede residir bien en la lengua o bien puede estar ocasionado por alguna de las enfermedades de las encías, gingivitis o periodontitis. La de tipo extraoral, alrededor del 10%, en la mayoría de los casos está asociada a problemas del área otorrinolaringológica o respiratoria como sinusitis, infecciones respiratorias, rinitis atrófica o crónica, aunque también puede estar asociada a otras causas como problemas digestivos cetoacidosis en la diabetes.

Xerostomía. Sensación de boca seca, debido a la disminución o ausencia de saliva provocada por mal funcionamiento de las glándulas salivales. Las causas se deben al consumo de determinados fármacos (tabla 1), cirugía, radioterapia y quimioterapia de áreas cercanas a las glándulas salivales y determinadas enfermedades producidas por alteración del sistema inmunológico.

Tabla 1 I Fármacos que producen xerostomía
Anticolinérgicos Antidepresivos y antipsicóticos
Diuréticos Antihipertensivos
Ansiolíticos y sedantes Relajantes musculares
Analgésicos Antihistamínicos
Anorexígenos Antiacné
Antiparkinsonianos Broncodilatadores

 

Aftas bucales. Son ulceras de la mucosa oral que pueden tener centímetros mayores o menores a 1 cm. Según su duración pueden clasificarse en agudas (< 6 meses) y crónicas (> 6 meses). Entre las causas sobresalen los traumatismos repetitivos de la mucosa oral, alteraciones inmunológicas, infecciones, déficits nutricionales, enfermedades
autoinmunes y neoplasias. Además, se han relacionado con factores como el estrés, la historia familiar (genética) y la menstruación, entre otros. En algunos casos se ha relacionado la aparición de aftas recurrentes con la radioterapia y con la utilización de algunos medicamentos, como antineoplásicos, fenobarbital, primidona, fenitoína, metotrexato, ciclosporina, sales de oro, betabloqueantes (captopril), verapamilo, diltiazem, analgésicos opioides AINE (indometacina, ibuprofeno, piroxicam), y antibióticos de amplio espectro, entre otros. Las aftas recurrentes (se repiten 2-4 veces/año) y si se asocian a fiebre, dolor de cabeza, erupciones en la piel deben ser valoradas por el médico. El tratamiento local con antisépticos bucales y analgésicos, junto a medidas dietéticas, ayudan a sobrellevar este problema de salud.

Prevención. Cómo realizar una higiene bucal completa

Para efectuar un cuidado correcto y minucioso de la boca, además del cepillado diario de los dientes mediante un dentífrico y un cepillo dental para eliminar la placa bacteriana, deberemos mantener limpios por un lado los espacios interdentales mediante seda dental y cepillos interproximales; y por el otro la cavidad bucal mediante elixires y colutorios. Es importante resaltar que la realización de la limpieza interdental evita la aparición de caries y de enfermedades de las encías. Enjuagar la boca tras el cepillado resulta de gran utilidad para aumentar la eficacia del principio activo contenido en el dentífrico. La irrigación bucal como complemento del cepillado dental permite lograr una higiene bucodental completa, ya que facilita el cumplimiento de la higiene interproximal.

El cepillado debe realizarse durante al menos dos minutos sin olvidar cepillar todas las caras de los dientes. Para garantizar un correcto cepillado, deberemos llegar a todos los rincones del diente y de las encías mediante movimientos vibratorios y de desplazamiento. Es recomendable después de la operación de cepillado pasar el cepillo por la lengua (ya que en su superficie quedan depositados restos alimenticios y bacterias que conviene eliminar).

La elección del cepillo de dientes debe hacerse según el tipo de paciente y la patología a tratar. Se debe usar un cepillo dental de calidad con filamentos de extremos redondeados para eliminar de forma eficaz el biofilm dental y respetar las encías.  El uso de cepillos con cabezal pequeño es muy eficaz para permitir la limpieza en zonas de difícil acceso. El tamaño y forma del cabeza y del mango se debe adaptar a la edad del niño. Se recomienda cambiar el cepillo cada tres meses. Los cepillos eléctricos pueden facilitar el cepillado, ya que ayudan a realizar el movimiento de forma correcta para garantizar la eficacia del cepillado.

Para verificar un correcto cepillado se pueden utilizar los reveladores de placa que actúan coloreando temporalmente y haciendo visibles, por tanto, los puntos de la boca en los que existe una importante presencia de placa bacteriana. Esta forma de localizar los puntos más susceptibles a padecer enfermedades bucodentales permitirá incidir sobre ellos con mayor efectividad e insistencia durante la realización de los procesos de limpieza.

Productos farmacéuticos utilizados para una higiene bucodental

Para obtener una buena higiene oral una pasta dental contiene en su formulación abrasivos para facilitar el arrastre de los residuos alimenticios tales como el carbonato cálcico, el fosfato sódico, el fosfato cálcico, la albúmina, la piedra pómez pulverizada, la sílice o algunas resinas sintéticas. Además, incluyen tensioactivos para facilitar la limpieza, y agentes humectantes y espesantes para ofrecer viscosidad y textura.

El tipo de pasta de dientes más recomendado para prevenir las caries (3) son las que contienen flúor. La cantidad adecuada de flúor que debe tener una pasta de dientes para ejercer su acción tiene que ser superior a 1.000 partículas por millón (ppm), por lo que los expertos recomiendan alrededor de 1.450 ppm. Las pastas para niños menores de 6 años deben contener menos de 1.000 ppm de flúor (entre 500 y 550 ppm). A partir de los 6 años se recomienda una pasta de 1.450 ppm de flúor. La disponibilidad del flúor es altamente dependiente de la formulación, ya que algunos ingredientes y sus cualidades son capaces de reducir o al menos minimizar el rendimiento anticaries potencial. Un grupo de péptidos bioactivos derivados de la leche CPP-ACP (fosfopéptido de la caseína más fosfato cálcico amorfo) contiene todos los elementos necesarios para la remineralización dental (flúor, fosfato, calcio y agua), evita la adhesión de bacterias cariógenas sobre la superficie dental.

En el caso de enfermedades periodontales, además de flúor, estas pastas deben contener algún antiséptico, tipo clorhexidina o triclosán, que tiene acciones antiinflamatorias. No se recomienda el uso de pastas blanqueadoras en personas con problemas periodontales.

El uso de pastas con nitrato potásico (concentración al 5%) están indicados para tratar la sensibilidad dentaria. Este compuesto químico actúa taponando los túbulos microscópicos que se encuentran abiertos, e inhibe la sensación dolorosa gracias a la acción del potasio sobre las terminaciones nerviosas.

Los sistemas de blanqueamiento con efectos demostrados se basan en el uso de concentraciones mínimas del 10% de peróxido de carbamida o de hidrógeno. La Comisión Europea considera segura la utilización de pastas dentales blanqueadoras o enjuagues blanqueadores siempre que contengan hasta un máximo del 0,1% de peróxido de hidrógeno. En el caso del peróxido de carbamida considera seguros todos los productos blanqueadores de concentraciones entre 0,1 y el 6%. Los productos con concentraciones superiores al 6% sólo deben ser usados únicamente por profesionales.

Los colutorios son todas aquellas formulaciones que en su composición figura un porcentaje de alcohol igual o inferior al 20% y están destinados a los adultos. Los enjuagues son aquellas formas líquidas exentas de alcohol adecuadas al uso infantil o para aquellos individuos que posean una mucosa sensible o irritativa. Los enjuagues de elección para ser empleados por la población infantil incorporan el ion flúor con el fin de desarrollar una actividad anticaries. Dentro de los colutorios fluorados cabe citar dos grandes grupos: uno de baja concentración (225 ppm), adecuado para su uso diario, y otro de concentración superior (900 ppm), indicado para aplicación semanal.

La clorhexidina es un agente antiplaca utilizado en colutorios con acción bactericida y bacteriostático. Se usa a concentraciones de 0,10%, 0,12%, 0,2% y 0,05%. Como efectos secundarios puede tener: tinciones de los dientes (reversibles y fáciles de eliminar). Se recomienda enjuagar la boca dos veces al día durante máximo 15 días y no comer durante los 30 minutos después de su uso. Otro efecto no deseado de la clorhexidina es la modificación del sabor, apareciendo un regusto metálico en la alimentación. Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad periodontal, como coadyuvante al tratamiento realizado en la clínica dental, en prevención de caries, en las micosis bucales y en cirugía oral.

El cloruro de cetilpiridinio (CPC) es un químico de uso diario cuyo empleo puede prolongarse a largo plazo. Frente a la COVID-19, el CPC ha demostrado tener, en estudios in vitro e in vivo, una capacidad de degradación de la bicapa lipídica de varias cepas de virus influenza, lo que sugiere su efectividad frente a otros virus con una bicapa similar, como son los coronavirus. Por lo tanto, este tipo de colutorios pueden ayudar a reducir el riesgo de transmisión del virus de la boca a los pulmones en las personas con COVID-19, y prevenir complicaciones.

Hasta 2019, prácticamente todas las pastas y colutorios utilizados en el control de la gingivitis contenían triclosán debido a su alta efectividad tanto en la reducción de la placa bacteriana como de la gingivitis y el sangrado de encías.

Respecto al uso de triclosán como conservante en los colutorios el Comité Científico de los Productos de Consumo (Reglamento UE 358/2014), consideró que el uso continuado de triclosán como conservante en la actual concentración máxima del 0,3 % en todos los productos cosméticos no era seguro para los consumidores debido a la magnitud de la exposición agregada. No obstante, consideró que su utilización a una concentración máxima del 0,3 % es segura en dentífricos y 0,2 % en colutorios. El mayor problema derivado de su uso es su continua descarga a través de las aguas residuales en el medio ambiente, ya que puede producir efectos adversos sobre la flora y fauna acuática en los que se ha estudiado su toxicidad como potencial disruptor endocrino.

Los adhesivos dentales (4) se unen física y químicamente al entrar en contacto con la humedad bucal. La humedad es absorbida por el adhesivo, convirtiendo su consistencia en más pegajosa rellenando así el desajuste existente entre prótesis y tejidos de soporte, ayudando a retener la prótesis dental. Las propiedades ideales de los adhesivos dentales fueron definidas por la ADA (Asociación  Dental Americana) (tabla 2).

Tabla 2 I Propiedades de los adhesivos dentales
Ausencia de toxicidad del producto
Buenas propiedades organolépticas (olor, sabor, color, textura)
No afectar el sentido del gusto
Capacidad de inhibición de microorganismos en la prótesis
Bajo coste
No afectar la superficie de la prótesis
Proporcionar retención y estabilidad duradera (12 horas)
Ser biocompatible con la mucosa

El uso de adhesivos para prótesis mejora objetivamente su sujeción física, su estabilidad (menor movilidad), la capacidad de masticación, así como la capacidad de corte con los incisivos (el sector anterior de la prótesis) y la entrada de alimento debajo de la prótesis. Los adhesivos dentales se comercializan en forma de pasta o crema y almohadillas adhesivas. Las pastas o cremas contienen aceites minerales de polietileno o vaselina que favorecen las propiedades de pegajosidad propias de las cremas. Las almohadillas adhesivas se componen de tres capas, los dos exteriores a base de celulosa pura en las que se intercalan fibras de acetato de celulosa. La capa interior está compuesta de dos gomas mezcladoras, alginato sódico y un monopolímero no iónico a base de polióxido de etileno. Tiene como principal ventaja que protege la encía mejor de las rozaduras de la prótesis.

Recomendaciones de higiene bucodental, según edad

Es importante realizar una correcta higiene bucal incluso antes de que aparezcan los primeros dientes. El proceso de erupción de los dientes suele comenzar durante los primeros seis meses de edad y terminar a los dos años. Para aliviar la irritación de las encías existen geles bálsamos específicamente formulados que pueden aplicarse sobre un dedal de silicona (o una gasa). El cepillado de la dentición temporal durante los primeros años deberá ser realizado por los padres utilizando un cepillo específico para esa edad de cabezal pequeño con filamentos ultrasuaves. La pasta debe contener una concentración adecuada de flúor adaptada a la edad del niño. Para prevenir la caries entre los 2 y 6 años se recomienda introducir junto con el cepillado, un gel dentífrico con una concentración de flúor adaptada a la edad del niño. Durante los 6 a 12 años los niños tienen una dentición mixta (conviven los dientes de leche con los dientes permanentes). La principal patología en esta edad sigue siendo la caries. Se recomienda utilizar un cepillo adaptado a la edad del niño con un cabezal pequeño y utilizar un gel dentífrico con una concentración de flúor de 1450 ppm. Siempre y cuando el niño pueda controlar el reflejo de la deglución y escupir se le podrá introducir el colutorio. A partir de la adolescencia, debido a cambios hormonales, es más fácil la acumulación de biofilm en la zona interdental, por lo que es recomendable introducir el hábito de la higiene interdental.

Figura 1. Algoritmo de actuación en boca seca(7)

Los pacientes adultos portadores de prótesis fijas o removibles también requieren una higiene bucodental. En el caso de las prótesis fijas se recomienda realizar un cepillado junto con el uso de colutorios para completar la higiene bucal. En el caso de prótesis removibles se recomienda cepillar la prótesis dos veces al día con un cepillo específico y el uso de comprimidos limpiadores. Solo es suficiente con sumergir la prótesis durante 15-20 minutos en la solución limpiadora. Generalmente una prótesis bien ajustada no requiere un fijador, pero sí en el caso de que se mueva. El uso de adhesivos mejora la sujeción de la prótesis favoreciendo el proceso de masticación de los usuarios que las presentan. Como se ha comentado en el apartado anterior, existen varias formas galénicas y a la hora de recomendarlas se debe tener en cuenta. Si la persona produce poca saliva se le deben recomendar geles o líquidos, ya que los adhesivos en forma de pasta requieren de más humedad para una óptima eficacia. La prótesis debe humedecerse antes de colocar el adhesivo dental. Se recomienda una aplicación en tiras finas o con puntos. No se debe aplicar demasiado adhesivo cerca de los bordes, ya que sería más fácil que con la presión pudiera extravasarse parte del producto.

 

Figura 2. Algoritmo en sangrado gingival(8)

Recomendaciones de higiene bucodental en grupos especiales

En el caso de pacientes con aparatos de ortodoncia no solo es clave para una adecuada salud bucodental el uso de productos específicos, sino también es clave una buena disciplina. Se recomienda el uso de cepillos con sus filamentos en V que facilitan la limpieza simultanea de aparatos y dientes, así como utilizar productos específicos que contengan un antiséptico bucal, flúor y componentes que protejan y cuiden la mucosa oral para prevenir las principales patologías y molestias derivadas de la ortodoncia. Las pastas dentífricas y colutorios deben contener componentes para regenerar el epitelio gingival y reducir las inflamaciones y favorecer la cicatrización. Se recomienda el uso de cera de ortodoncia para evitar el roce de los aparatos de ortodoncia con la mucosa oral. Se debe realizar también diariamente una correcta higiene interproximal con sedas o cintas dentales, cepillos interproximales o un irrigador bucal. Si se trata de aparatos removibles, asegurar una correcta higiene de estos con comprimidos limpiadores.

Durante el embarazo es habitual una mayor frecuencia de caries y de cambios en la encía con inflamación, sangrado, enrojecimiento e incluso puede sufrir un agrandamiento, todo ello relacionado con el cúmulo de placa bacteriana y una encía especialmente sensible al cambio hormonal que sucede durante el embarazo. Las bacterias periodontales pueden entrar en el torrente sanguíneo y diseminarse a nivel sistémico, como las señales proinflamatorias localmente liberadas en el periodonto. Este problema sistémico se debe en mayor medida al aumento de la permeabilidad vascular, y puede conllevar una acumulación a nivel fetal de patógenos periodontales y mediadores de la inflamación, aumentando así el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, preeclampsia/eclampsia (5). Por tanto, durante el embarazo se deben promover unos hábitos de higiene bucodental con un correcto cepillado (cabezal suave) y el uso de enjuagues y limpieza interproximal (cinta o seda dental, cepillos interproximales y/o irrigadores bucales). Además de una correcta higiene bucodental, es fundamental seguir una dieta saludable evitando los dulces y bebidas azucaradas y acudir al dentista antes y durante el embarazo.

La menopausia produce un descenso en la producción de estrógenos, lo que también afecta a la salud bucodental y aumenta las probabilidades de desarrollar determinadas patologías como sequedad de boca, gingivitis o enfermedad periodontal. La menor producción de estrógenos puede conllevar una disminución de saliva con el consiguiente incremento de la probabilidad de sufrir caries y enfermedades de las encías. Durante la menopausia se recomienda realizar el cepillado suave y el uso de enjuagues específicos para la protección de las encías. También se recomienda la eliminación de la placa bacteriana de la zona interdental con seda o hilo dental o cepillos interproximales o irrigadores bucales.

Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones, entre ellas la periodontitis (que es tres veces más frecuente en estos pacientes). La periodontitis puede dificultar el control del azúcar en los diabéticos. También se encuentra evidencia de la relación entre la gravedad de la periodontitis y las complicaciones de la diabetes, la periodontitis moderada a grave está asociada con el incremento de la macroalbuminuria y por tanto a la progresión de la enfermedad renal diabética (6). A los pacientes diabéticos, además de una adecuada higiene bucal, se les debe recomendar un correcto control de la glucemia y la programación de visitas regulares al dentista.

Bibliografía

  1. Bonet R; Garrote A. El consejo farmacéutico en la salud bucodental. Offarm. Volumen 21. Número 1. Diciembre 2002.
  2. Sánchez Rubio I; Rubio Miron A.Atención farmacéutica en la enfermedad periodontal Ámbito farmacéutico. Volumen 29. Número 3. Mayo Junio 2010.
  3. Vizmanos Soláns C. Salud bucal: más allá de la sonrisa perfecta. El farmacéutico. Diciembre 2020. Página 10-12.
  4. Centelle Mas P. Prótesis dentales. Limpiar y fijar. Farmacia Profesional. Volumen 16. Marzo 2002. Pág 83-85.
  5. Madianos PN, Bobetsis YA, Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl. 14): S170–S180.
  6. Bascones-martinez A et al. Diabetes y periodontitis: una relación bidireccional.
  7. Encabo Begoña, Fernández Javier, Gaminde Marta. Protocolo de Xerostomia. Farmacia profesional. Volumen 16. Numero 10 noviembre 2003.
  8. Gaceta Dental. Primera guía sobre cómo actuar desde la farmacia ante consultas sobre salud dental, 2018. Disponible en: https:// gacetadental.com/2018/05/primera-guia-sobre-como-actuardesde-la-farmacia-ante-consultas-sobre-salud-dental-72065/
Isabel

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