La osteoporosis es una enfermedad ósea progresiva caracterizada por la pérdida generalizada de masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que conducen a un aumento en la fragilidad del hueso. Se trata de una enfermedad grave, crónica, progresiva, y que no suele presentar síntomas. Se origina por un desequilibrio entre la actividad resortiva (osteoclástica) y la neoformadora (osteoblástica). Es la más frecuente de las enfermedades metabólicas óseas. Se estima que en España hay 3 millones de personas afectadas, de las cuales 2,5 millones son mujeres (1). Se estima que tan solo el 18 por ciento se encuentran correctamente diagnosticadas.

La cantidad de masa ósea alcanza su valor máximo alrededor de los 30-35 años, momento de la madurez esquelética. A partir de esta edad se inicia una pérdida de hueso, que según la OMS se estima que es de un 0,5 por ciento anual. En el caso de la mujer, este proceso se acelera durante la menopausia, cuando se puede llegar a una pérdida anual del 5 por ciento. La cantidad máxima de masa ósea formada también depende de una predisposición genética, de la ingesta de calcio, de la actividad física, y de la raza.

Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas son (Tabla 1):

• Edad y sexo
• Fracturas previas por fragilidad ósea, especialmente de cadera, vértebra y muñeca.
• Antecedentes familiares de osteoporosis.
• Consumo crónico de alcohol. Interfiere en la absorción intestinal del calcio y disminuye la proliferación de osteoblastos.
• Hábito tabáquico. El tabaco produce una disminución de la densidad mineral ósea al aumentar la transformación hepática del estradiol en sustancias inactivas y disminuir la formación de hormonas estrogénicas.
• La falta de ejercicio físico inhibe los estímulos que influyen en el crecimiento y la remodelación ósea.
• Ingesta insuficiente de calcio y vitamina D. La ingesta diaria recomendada de calcio para mujeres mayores de 50 años es de 1200 mg. Se recomienda que estas necesidades se cubran con alimentos ricos en calcio. La administración de suplementos debería hacerse teniendo en cuenta la cantidad de calcio ingerida en la dieta.
• Enfermedades gastrointestinales: síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, gastrectomía, etc.), enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, etc.)

Diagnóstico

El diagnóstico de la osteoporosis se lleva a cabo mediante la cuantificación de la densidad mineral ósea (DMO). En 2004, la OMS estableció el criterio diagnóstico densitométrico de osteoporosis en valores de T-score≤-2.5 (2) (Tabla 2).

La puntuación T-score compara la densidad mineral ósea (DMO) del paciente con la cifra máxima alcanzada en una persona adul persona adulta, joven (20-40 años) y sana. Aunque es la más empleada en el diagnóstico de pacientes con una edad superior a los 50 años, los resultados de la densitometría ósea pueden expresarse tomando otras referencias, como la Z-score, que compara la DMO del paciente con otras cifras pertenecientes a personas de la misma edad, género y raza. Esta última se utiliza preferentemente para valorar densitometrías de mujeres premenopáusicas, niños y hombres menores de 50 años.

Sin embargo, este criterio tiene varios inconvenientes. Se refiere a población femenina caucásica posmenopáusica, no determina el número de lugares a medir y los valores de referencia son variables. Por otra parte, este criterio, incluso en la población de referencia, no tiene en cuenta la calidad del hueso, por lo que actualmente la osteoporosis densitométrica únicamente se considerara factor de riesgo de fractura por fragilidad, considerándose osteoporosis establecida solo cuando se produce fractura osteoporótica.

La herramienta FRAX, es accesible on line en http://www.shef.ac.uk/FRAX y permite el cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica global y de la cadera en los próximos 10 años en diferentes poblaciones, incluida la española, con edades entre 40-90 años y que no reciben tratamiento para la osteoporosis. Tiene en cuenta tanto la DMO como otros factores de riesgo de fractura. Tiene como principal limitación que no tiene en cuenta el número de fracturas previas.

A pesar de que el diagnostico no se establece hasta que se produce fractura osteoporótica, es importante detectar precozmente la enfermedad para llevar a cabo una prevención adecuada y una estrategia de tratamiento encaminada a reducir el riesgo de fractura.

Metabolismo del calcio

El hueso actúa como reserva de calcio en el organismo. Existe un intercambio de iones Ca2+ entre la sangre y el hueso, sometido a regulación hormonal y afectado por factores nutricionales. El metabolismo óseo está regulado fundamentalmente por la parathormona (PTH), la vitamina D y la calcitonina.

El organismo adulto tiene un promedio de 1-2 kg de calcio, del que más del 98% se encuentra en el esqueleto. El resto está repartido en los dientes, tejidos blandos, plasma y líquido extracelular.

La absorción del calcio se ve aumentada en períodos de crecimiento rápido, en niños, durante el embarazo y en la lactancia. Por el contrario, se va a ver disminuida en edad avanzada, por dietas ricas en oxalatos y fosfatos, por un PH alcalino en el intestino y una mala absorción de las grasas, ya que limitan la solubilidad del calcio. Su absorción está regulada por la vitamina D. La hipocalcemia estimula la producción en el riñón de vitamina D, lo que contribuye a una mayor absorción de calcio.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es reducir el riesgo de fracturas por fragilidad ósea, considerando las particularidades del paciente. Los fármacos que actualmente disponemos como primera elección son aquellos que ejercen su acción predominantemente sobre el proceso de resorción del hueso, ya que son más efectivos que los destinados a promover la remineralización.

Para establecer un tratamiento lo primero es conocer los factores de riesgo que presenta cada paciente; el principal, si ha habido alguna fractura ósea previa y, en su caso, si esta ha tenido un posible origen osteoporótico.

Medidas generales: modificación del estilo de vida

 La dieta debe garantizar un aporte adecuado de calcio y vitamina D. Si se observa deficiencia de estos elementos, deben administrarse suplementos para reducir esta carencia. Las cantidades recomendadas son entre 1.000 y 1.200 mg de calcio, y entre 800 y 1.000 UI diarias de vitamina D, junto con una exposición solar moderada para facilitar la síntesis endógena de vitamina D. El empleo en exceso de calcio y vitamina puede aumentar ligeramente la incidencia de cálculos renales y el riesgo cardiovascular.

Las dietas hiperproteicas y las ricas en sodio afectan a la reserva de calcio y las vegetarianas estrictas (ricas en fitatos y oxalatos) pueden facilitar la precipitación del calcio impidiendo su absorción. La administración conjunta de algunos fármacos como las tetraciclinas y antiácidos que contienen aluminio con productos lácteos forman quelatos que dificultan la absorción del calcio.

Las principales fuentes de calcio de la dieta son la leche y sus derivados. Los pescados pequeños, como las sardinas enlatadas o los boquerones fritos, cuando se consumen enteros, algunas hortalizas, frutos secos, leguminosas y los alimentos fortificados contienen también cantidades apreciables de este mineral. El consumo excesivo de cafeína, alcohol y bebidas de cola aumentan su eliminación urinaria. Si estas medidas no fuesen suficientes, puede ser recomendable el consumo de un suplemento de calcio y de vitamina.

Los suplementos de calcio se deben administrar con precaución en pacientes con deterioro de la función renal por el mayor riesgo de hipercalcemia y en pacientes con enfermedad cardíaca tratados con digoxina. Es necesario realizar un riguroso control de los valores sanguíneos de calcio y vitamina D en todos los pacientes.

Evitar el sedentarismo; la práctica de ejercicio ayuda a mejorar el pico de masa ósea, disminuye la pérdida de masa ósea, alivia el dolor articular, mejora la función muscular, mejora los reflejos y mejora el equilibrio.

Es recomendable una exposición al sol de al menos 15 minutos al día de la cara y el cuello, ya que ayudará al organismo a sintetizar la vitamina D.

Es importante practicar una higiene postural, adoptando posturas que no retuerzan el esqueleto, especialmente cuando esté sentado o tumbado en la cama, así como al levantarse y acostarse. Los movimientos deben ser lentos, por lo que deben evitarse los cambios bruscos de postura estática o de dirección al caminar. Debe evitarse cargar peso y, en caso necesario, es conveniente hacerlo de forma equilibrada.

Se recomienda también tener la graduación de la vista correcta, usar zapatos con suela antideslizante, evitar bebidas que puedan producir mareos.

Fármacos que actúan sobre el proceso de resorción del hueso

 Reducen la actividad del osteoclasto y, con ello, de la destrucción de hueso. Es frecuente un ligero incremento en la densidad mineral ósea, sobre todo, al principio del tratamiento.

Todos los fármacos prescritos para tratar la osteoporosis se recomiendan que se acompañen de suplementos de calcio y vitamina D, para compensar probables deficiencias y reproducir además las condiciones de estudio de eficacia con estos fármacos en que se emplearon en asociación.

Terapia Hormonal Sustitutiva

Si bien la terapia hormonal (TH) estrogénica o combinada (con un progestágeno) se considera efectiva para la prevención de la osteoporosis postmenopáusica y se suele recomendar como una opción, pero sólo en las pacientes con un riesgo significativo, en quienes los tratamientos sin estrógenos no son apropiados.

Los datos recogidos por el grupo HERSII y WHI (3) indican que la prevención de fractura ósea fue limitada y que los riesgos superan a los beneficios. Por ello, en la actualidad, no es aconsejable prolongar la THS hasta más de tres años después de la menopausia y su indicación fundamental sería el control del síndrome climatérico.

Bifosfonatos

Los fármacos de primera elección en la osteoporosis posmenopáusica, por experiencia y coste, son los bifosfonatos. Los de primera elección son los aminofosfonatos alendronato y risedronato, que permiten la administración oral y han mostrado su eficacia tanto en fracturas vertebrales como de cadera. Su eficacia ha sido contrastada tanto en términos de mejora de la DMO como de reducción del riesgo de fracturas. Tienen como inconveniente su baja absorción intestinal. Para optimizarla, el paciente debe estar en ayunas las dos horas anteriores y posteriores a la toma, siendo ésta en posición erecta, bien de pie o sentado, y con un vaso entero de agua para evitar lesiones esofágicas potencialmente importantes. La administración semanal de risedronato y de alendronato es más cómoda que la diaria y parece mejorar la adhesión al tratamiento.

Se debe tener especial precaución en pacientes con reflujo gastroesofágico, gastritis crónica u otras patologías digestivas. Pueden producir como efecto adverso poco frecuente osteonecrosis (de localización mayoritariamente maxilar, principalmente con los bifosfonatos administrados por vía endovenosa, y en pacientes oncológicos con afectación ósea). Se recomienda realizar controles dentales previamente a iniciar el tratamiento, extremar la higiene oral y evitar intervenciones dentales invasivas durante el mismo, interrumpiendo el tratamiento si se necesitan. También se le ha asociado con incidencias muy baja de fracturas atípicas del fémur en el caso de tratamientos prolongados y en tratamientos concomitantes con glucocorticoides o inhibidores de la bomba de protones.

Moduladores selectivos del receptor estrogénico

Presentan una estructura química que les confiere afinidad para unirse a los receptores estrogénicos y que, dependiendo del tejido diana donde se realiza esta unión, inducen efectos agonistas estrogénicos (hueso) o antagonistas estrogénicos (mama, endometrio). En hueso, reducen la resorción y el ciclo metabólico total del hueso, retrasando por tanto la desmineralización ósea.

Han demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas, aunque su eficacia es más cuestionable en la prevención de fracturas de cadera o de muñeca.

Aparte de sus efectos beneficiosos sobre la reducción del riesgo de fractura osteoporótica, presentan otros efectos favorables extraesqueléticos: perfil lipídico favorable (disminución LDL y aumento HDL), excelente seguridad endometrial, no incrementan la incidencia de efectos cardiovasculares, y no tienen efectos perjudiciales en mama. Sus efectos secundarios son escasos: sofocos, calambres, discreta incidencia en pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso (antecedentes de tromboembolismo, ancianas, obesidad, inmovilización prolongada).

Agentes Anti-Rankl (Denosumab)

Es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la unión de Rankl (ligando del receptor activador del factor nuclear kbκβ) a su receptor (Rank) y, con ello, la diferenciación, la supervivencia y la fusión de las células precursoras de osteoclastos, así como la activación de los osteoclastos maduros, acortando su vida útil. Como consecuencia, se reduce la formación, la actividad y la supervivencia de los osteoclastos, inhibiendo la resorción ósea.

Este ligando Rankl, pertenencia a la familia del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una proteína expresada por los osteoblastos y sus precursores bajo el control de hormonas, citoquinas y factores de crecimiento. Dichas moléculas actuarían sobre los receptores en los osteoblastos y otras células para inducir la producción del Rankl, necesario para la diferenciación de los osteoclastos a partir de precursores mononucleares. Los osteoclastos son capaces de modular positiva o negativamente a los osteoblastos.

Se administra 60 mg por vía subcutánea cada 6 meses durante 3 años con una reducción del riesgo relativo de fractura vertebral. (4)

Calcitonina

Es una hormona que inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica, inhibe la reabsorción ósea y disminuye la reabsorción renal de calcio, fósforo y sodio. Se administra por vía inhalatoria en una solo dosis por la noche alternando la fosa nasal.

No se considera fármaco de primera línea, excepto en pacientes con osteoporosis asociada a dolor de espalda porque presenta cierto efecto analgésico. En general, está en desuso por las complicaciones de la forma de administración, la incidencia de reacciones adversas y porque el resto de fármacos la superan en cuanto a resultados obtenidos.

Fármacos anabólicos (favorecen la mineralización ósea) 

Paratohormona

Es la forma recombinante de un fragmento de la PTH. Han demostrado ser potentes estimuladores de la resorción y formación ósea, pudiendo incrementar o disminuir la masa ósea según las circunstancias fisiopatológicas de la persona. Se requieren incrementos intermitentes de PTH plasmática, lo cual se consigue mediante la administración exógena en forma de inyecciones subcutáneas diarias, para un aumento de la actividad de formación ósea: La PTH aumenta la resorción ósea, elevando la calcemia durante 6-8h. Esto estimula la síntesis renal de vitamina D, así, se produce un aumento en la absorción intestinal de calcio y una reabsorción de calcio y fósforo en el riñón, por lo que una mejor mineralización.

En mujeres posmenopáusicas se ha demostrado una disminución significativa en la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, pero no en fracturas de cadera. Es una alternativa en casos muy seleccionados tales aquellos pacientes con fractura osteoporótica previa y que no responden o son intolerantes a bifosfonatos o raloxifeno.

Debido a la aparición de osteosarcoma metastásico dosis-dependiente en estudios preclínicos en ratas (no confirmado en estudios posteriores), la duración del tratamiento se ha limitado a 18 meses.

Papel del farmacéutico

La farmacia comunitaria puede y debe participar activamente en la detección de posibles casos de osteoporosis no diagnosticados médicamente, así como en la educación sanitaria de la población (tanto masculina como femenina) sobre esta importante cuestión de salud pública. Obviamente, también debe participar en la optimización del tratamiento potenciando la adherencia al mismo por los pacientes (se trata de uno de los tratamientos con menor adherencia), en la información de medidas relativas al estilo de vida, a las instrucciones para la administración de los medicamentos y a la detección y prevención de interacciones farmacológicas y de efectos adversos. Además, es importante recordar que se debe evitar el uso muchos de los medicamentos empleados en la prevención y tratamiento de la osteoporosis durante la gestación o en aquellas mujeres que planifiquen un embarazo (Figura 1).

En la primera dispensación debemos averiguar para quien es el medicamento, si existen incompatibilidades, si conoce para que lo toma y cuanto, cuándo, cómo y hasta cuándo lo ha de utilizar. Por ejemplo, en el caso de los bifosfonatos es muy importante explicar su correcta administración para evitar complicaciones. Se deben valorar las posibles interacciones del tratamiento de la osteoporosis con el tratamiento habitual, la efectividad de tratamiento (mejoría de los valores de T-Score, medicamentos que tienen como efecto adverso la osteoporosis). En sucesivas dispensaciones hay que asegurarse que el paciente se toma la medicación de manera correcta (según le explicamos en la primera dispensación). Además, se le preguntará si toma algún medicamento o complemento alimenticio nuevo. Durante el seguimiento debemos recordar al paciente la necesidad de la realización de controles analíticos de calcio y vitamina D. En caso de observar alguna incidencia (reacción adversa grave, diminución de la eficacia o interacción) se derivará al paciente al médico.

Criterios de derivación al médico

• Pacientes posmenopáusicas que no han sido evaluadas.
• Paciente mayor de 60 años que consulta al farmacéutico por un dolor constante y desde hace tiempo, en la espalda y nunca ha sido tratado.
• Paciente con antecedentes de fracturas en la edad adulta sin antecedentes de traumatismo importante
• Paciente en tratamiento prolongado con glucocorticoides orales que refiere dolor de origen desconocido y nos consulta el posible motivo.
• Paciente con patología asociada a osteoporosis secundaria (endocrinas, reumatológicas, gastrointestinales, neoplasias), que consulta por dolor/caída y nunca ha sido tratado por el especialista.
• En pacientes polimedicados que no aceptan/cumplen la intervención del farmacéutico propuesta ante la identificación de problemas asociados al tratamiento (duplicidad, incumplimiento, dosis, pauta y forma de administración inadecuada, aparición de efectos adversos, interacciones).
• Paciente mayor polimedicado que ha sufrido varías caídas y no ha acudido al médico.
• Paciente en tratamiento con bifosfonatos que nos consulta por molestias gástricas que no han mejorado con la información personalizada y las medidas que le hemos facilitado.
• Paciente en tratamiento con bifosfonatos o denosumab que va a ser sometido a intervención dentaria (implantes, etc.)

Bibliografía

1. Cartijo B; Aldasoro P. Atención farmacéutica en osteoporosis en la mujer postmenopáusica. FarmaJournal, vol. 1, núm. 1 (2016), pp. 109-117
2. John A Kanis 1, Eugene V McCloskey, Helena Johansson, Anders Oden, L Joseph Melton 3rd, Nikolai Khaltaev. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 2008 Mar 42 (3): 467-475
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288:321-33, 2002
4. Fiter Aresté J. Presente y futuro de los anticuerpos monoclonales en el tratamiento de la osteoporosis. Volumen 7. Núm S2. Pag 8-12 (septiembre 2011). DOI: 10.1016/j.reuma.2011.04.003