La gripe es una infección respiratoria de etiología viral. Entre sus características más importantes está su elevada capacidad de transmisión interindividual.
La gripe es una infección respiratoria de etiología viral. Entre sus características más importantes está su elevada capacidad de transmisión interindividual. La tasa global de incidencia de gripe del año 2020-2021 fue de 20,7 casos por 100.000 habitantes, situándose por debajo del umbral basal establecido para la temporada 2019-20 (52,6 casos por 100.000 habitantes) (Figura 1). En cuanto a la evolución por grupos de edad, las mayores tasas de incidencia de gripe se observan en los grupos menores de 45 años.
Figura 1. Evolución de la incidencia de la gripe por grupos de edad. Temporada 2020-2021. Sistema centinela. España. Fuente: ISCIII.
El agente etiológico de la gripe es el virus influenza, que se caracteriza por poseer una alta capacidad de mutación. Pertenece a la familia de los ortomixovirus y los que afectan al género humano son los del tipo A y B.
El genoma está segmentado en ocho fragmentos, lo que favorece la reordenación genética, explicando la gran variabilidad que presenta. Su replicación, basada en la polimerasa del RNA, es un proceso que facilita el error, generando cambios antigénicos constantes.
La partícula vírica consta de una cubierta protectora llamada cápside que protege al ácido nucleico, rodeado de una envoltura que contienen las proteínas de la matriz (M1 y M2) y en la cara externa unas glicoproteínas de superficie (hemaglutininas y neuraminidasa).
Las diferencias antigénicas conferidas por las proteínas de la matriz (proteínas M1 y de membrana (=M2) condicionan la existencia de 3 tipos serológicos: A, B y C.
La hemaglutinina (H) es una glucoproteína presente sobre la superficie del virus que le permite unirse al ácido siálico celular y fusionarse con la membrana de la célula huésped.
La neuraminidasa (N) otra glucoproteína de superficie elimina el ácido siálico por acción enzimática y de esta manera promueve la liberación del virus desde la célula huésped infectada.
En función de las combinaciones de estas dos proteínas de superficie se diferencian a su vez en subtipos o en linajes. Hay 18 tipos de H y 11 tipos de N para el virus A, lo que origina 198 combinaciones posibles, hasta ahora H1, H2, H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos.
El virus influenza A, debido a su capacidad de variación antigénica, es el causante de la mayoría de las epidemias gripales y de las pandemias que aquejan cíclicamente a la población mundial. El virus influenza B sólo afecta al hombre y produce epidemias regionales. Su variación antigénica es menos frecuente.
La capacidad de los virus de la gripe para producir epidemias deriva de su facilidad para sufrir variaciones en las proteínas H y N. Estas variaciones pueden ser de dos tipos: cambios antigénicos menores o cambios antigénicos mayores.
Representan mutaciones relativamente pequeñas y progresivas en combinaciones preexistentes de los antígenos H (hemaglutinina) y N (Neuraminidasa), que conducen al surgimiento frecuente de nuevas cepas virales dentro de un mismo subtipo. Estas modificaciones producen virus influenza, que están estrechamente relacionados entre sí, y, por tanto, serán reconocidos por nuestros linfocitos B, capaces de sintetizar anticuerpos neutralizantes contra ellos (reactividad cruzada). También, es posible que este cambio genere virus antigénicamente diferentes que no sean reconocidos por nuestros linfocitos de manera que la persona se vuelva susceptible a la infección.
La variación antigénica es el principal motivo por el cual debe revisarse y actualizarse la composición de la vacuna todos los años para mantener una correspondencia con los virus en constante cambio.
Se refiere al desarrollo relativamente raro de nuevas combinaciones de antígenos H, N o ambos, que resulta del reordenamiento de subunidades en el genoma viral, que implican un cambio en el subtipo de virus circulante.
Estos cambios originan virus influenza muy distintos siendo los responsables de pandemias debido a que la mayoría de las personas no tienen inmunidad frente a este nuevo subtipo. Para identificar a estas variantes antigénicas, se utiliza un código con el tipo, lugar geográfico de aislamiento del virus, número de cepa, año de aislamiento e identificación del subtipo para el tipo A.
Ejemplo:
A/Sidney/5/97 (H3N2) Tipo/lugar de aislamiento/número de cepa/año de aislamiento.
La vigilancia de la temporada de gripe tiene lugar entre octubre y mayo. Se creó un sistema de vigilancia que se inició en la temporada 2010-2011. Este sistema de vigilancia se inició con el objetivo de conocer oportunamente las características clínicas, epidemiológicas y virológicas de los CGHCG (casos graves hospitalizados confirmados de gripe) y caracterizar los grupos de riesgo para la presentación de las formas graves de la enfermedad.
Desde el inicio de la temporada 2021-22, en España se han notificado 25 detecciones de gripe (18 virus A(H3N2), dos virus A no subtipado y cinco virus tipo C). En la temporada 2020-21 se aislaron detecciones de gripe de los serotipos tipo A (ANS) y tipo B.
La gripe es una infección respiratoria de etiología viral. Entre sus características más importantes está su elevada capacidad de transmisión interindividual.
Se presenta predominantemente en los meses de noviembre a marzo y de una forma epidémica, es decir, cada año nos enfrentamos a una temporada en la que puede producirse una gran actividad y circulación del virus.
Los factores que aumentan el riesgo de presentar influenza o sus complicaciones son:
La gripe tiene un periodo de incubación de entre uno y cuatro días, siendo la media de dos días, por lo que es sencillo identificar la fuente de contagio. El mecanismo de transmisión fundamental es por vía aérea, mediante gotitas aerosolizadas que son originadas al hablar, toser o estornudar el enfermo. También puede transmitirse, con mucha menos frecuencia, por contacto interpersonal o con elementos contaminados.
Los pacientes vacunados tienen síntomas más leves y menos complicaciones. Los signos y los síntomas más frecuentes en los casos leves son fiebre, tos, dolor de garganta, mialgia y congestión. Estos síntomas son frecuentes al resfriado, la gripe y la COVID-19. En la tabla 1 y 2 se relacionan los distintos síntomas de cada afección que nos permiten cotejar cuáles son los síntomas comunes y las diferencias. Es frecuente la cefalea frontal o retroorbitaria y puede acompañarse de síntomas oculares (fotofobia, dolor). Los niños pueden presentar diarrea y vómito, que son infrecuentes en adultos.
Las complicaciones de la gripe, además del empeoramiento de patologías crónicas preexistentes (especialmente pulmonares o cardíacas), incluyen: otitis media, bronquitis aguda, neumonía, bronquiolitis en niños.
En la figura 2 se describe el esquema de actuación farmacéutica en caso de sospecha de gripe.
Figura 2. Guía de práctica de indicación farmacéutica- AUSAF (11).
La infección natural de la gripe confiere inmunidad de por vida frente a variantes con cambios antigénicos menores. Aunque no se conocen completamente todos los mecanismos que influyen en ella, la respuesta celular (linfocitos T) juega un papel importante al respecto. Tras la infección se producen anticuerpos protectores frente a la H (anti-H), así como a la nucleoproteína del virus (anti-N) y la proteína M. Los anticuerpos anti-H previenen la entrada del virus en la célula diana y anti-N no son capaces de neutralizar el virus, pero limitan la liberación de partículas virales desde la superficie de la célula infectada.
Las guías de la Infection Disease Society of America recomiendan (3): en pacientes ambulatorios y hospitalizados se deben utilizar análisis moleculares rápidos (pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, PCR) mejor que pruebas de diagnóstico rápido.
Son más adecuadas las muestras nasofaríngeas que las de otras regiones de las vías respiratorias altas para aumentar la detección del virus de la influenza. Si no se dispone de una muestra nasofaríngea deben obtenerse muestras nasales y faríngeas y combinarse para realizar pruebas mejor que hacerlo con muestras individuales de cualquiera de estas dos regiones. Son más apropiadas las muestras nasales del cornete medio que las faríngeas.
Las pruebas rápidas para la influenza pueden detectar directamente enzimas o antígenos asociados a los virus de la influenza A y B en exudados faríngeos o nasales o en lavados nasales. Estas pruebas pueden obtener resultados en 30 minutos. Un metaanálisis que examinó la precisión de las pruebas diagnósticas rápidas de influenza encontró que son más sensibles en los niños (67%) que en los adultos (54%) y más apropiadas para detectar la influenza A (65%) que la influenza B (52%).
Actualmente, todas las vacunas de la gripe comercializadas en España (tabla 3) pertenecen al grupo de vacunas de virus vivos inactivados.
Fuente: Centro de Información de medicamentos de la AEMPS. Im: intramuscular; s.c: subcutánea; Ag: antígeno
El virus de la gripe sufre variaciones antigénicas y, por ello, cada año debe revisarse la composición de las vacunas.
En la vacunación frente a la gripe la respuesta inmune es distinta, ya que los Ac. que se producen están fundamentalmente dirigidos contra la H, son neutralizantes con, en general, una menor respuesta de base celular o frente a otros elementos de los virus distintos de la H.
Cada año, la OMS publica sus recomendaciones para la composición de las vacunas antigripales de la siguiente temporada. Las recomendaciones se construyen a partir de las siguientes fuentes de información: vigilancia epidemiológica de la gripe, caracterización antigénica y genética de los virus detectados, estudios serológicos, efectividad vacunal, resistencia a antivirales y otros.
Vacunas trivalentes. Contienen dos cepas del virus de la gripe tipo A y una cepa del tipo B.
Vacunas tetravalentes. Contienen dos cepas de virus de la gripe tipo A y dos del tipo B. Deben contener en su composición, además de las anteriores, una cepa análoga a B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88).
Las vacunas trivalentes producidas a partir de huevos embrionados recomendadas para esta temporada 2021-2022 deberán contener los siguientes componentes:
cepa análoga a A/Victoria/2570/2019 (H1N1) pdm09
cepa análoga a A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)
cepa análoga a B/Washington/02/2019 (linaje B/Victoria)
Estas vacunas deben contener en su composición, además de las anteriores, una cepa análoga a B/Phuket/3073/2013 (linaje B/Yamagata/16/88).
La efectividad de la vacuna de la gripe es variable y depende, entre otros factores, de la diferencia entre los virus que componen la vacuna y los que se encuentran en circulación en cada temporada, además de la edad e inmunocompetencia del receptor.
Se estima que la administración de la vacuna de la gripe ha evitado el 26% de hospitalizaciones, el 40% de ingresos en UCI, el 37% de muertes atribuibles a la gripe en mayores de 64 años (4).
Los objetivos para la temporada 2021-2022 son alcanzar o superar coberturas de vacunación del 75% en mayores, preferentemente a partir de 65 años, y en el personal sanitario y sociosanitario, así como superar el 60% en embarazadas y en personas con condiciones de riesgo.
La vacunación antigripal tiene como objetivo reducir la mortalidad y morbilidad asociada a la gripe y el impacto de la enfermedad en la comunidad. La administración de vacunas inactivadas se realiza mediante inyección intramuscular (IM) profunda o bien subcutánea profunda, siendo la vía IM la preferiblemente. En los pacientes con alteraciones de la coagulación o que reciben terapia anticoagulante se recomienda la administración de las vacunas antigripales no adyuvadas por vía subcutánea.
Las contraindicaciones a la vacunación se dan en aquellas personas que presentaron una reacción alérgica grave a una dosis previa de vacuna de gripe o a cualquiera de sus componentes excepto huevo. La vacuna de la gripe ha estado tradicionalmente contraindicada en personas alérgicas al huevo; sin embargo, actualmente la alergia al huevo no se considera una contraindicación. Aquellas con reacciones graves tras la toma de huevo como angioedema, dificultad respiratoria o síntomas que hayan requerido adrenalina, pueden ser vacunadas en centros sanitarios con medios y preparación para atender eventuales reacciones graves. Las personas con enfermedad febril podrán vacunarse cuando hayan remitido los síntomas.
Los efectos adversos son poco frecuentes. La vacuna de la gripe es una vacuna inactivada y no puede causar la enfermedad, ya que se prepara a partir de virus inactivados. Cuando aparecen suelen ser locales y autolimitados. Las reacciones más habituales son fiebre, malestar y mialgias que duran uno o dos días. En niños debe emplearse, en caso de presentar fiebre, paracetamol y nunca ácido acetil salicílico. Por ello, deberá ir dirigida fundamentalmente a proteger a las personas que tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones en caso de padecer la gripe y a las que pueden transmitir la enfermedad a otras que tienen un alto riesgo de complicaciones.
La Asociación Española de Pediatría recomienda la vacunación en niños de seis a 59 meses y de niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo (5). También es especialmente importante la recomendación de la vacunación antigripal de todos los profesionales sanitarios en contacto con población pediátrica. Las vacunas más ampliamente empleadas (tabla 4) son las tetravalentes inactivadas procedentes de cultivos en huevos embrionados de gallina y de cultivo celular. Las procedentes de cultivo celular se pueden utilizar a partir de los dos años. La vacuna atenuada intranasal tetravalente está autorizada a partir de los dos años.
Fuente: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). (*) 0,1 ml en cada fosa nasal.
Recientemente, se han publicado los datos de efectividad vacunal (EV) de las vacunas antigripales analizados por la plataforma DRIVE EU (6) correspondientes a la temporada 2019-20 para una cohorte de cien mil niños de seis meses a seis años que recibieron una vacuna inhalada o una inactivada tetravalente frente a la gripe. La EV específica por preparado vacunal en niños de dos a seis años, fue del 68% (IC del 95%: 58% a 75%) para la vacuna inhalada y en niños de seis meses a seis años, del 71% (IC del 95%: 56% a 80%) para la vacuna tetravalente inactivada.
El esquema de vacunación de la gripe en la infancia consiste en dos dosis de vacuna parenteral inactivada separadas, al menos, cuatro semanas, cuando el niño es menor de nueve años y este se vacuna por primera vez. La primera dosis ha de administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar así que ambas dosis puedan ser recibidas antes del inicio o al comienzo de la circulación estacional del virus de la gripe.
Si el paciente ha recibido dos dosis de vacuna en temporadas previas, una sola dosis será suficiente, tanto si las dos dosis se han administrado en la misma temporada como si se ha hecho en temporadas sucesivas. A partir de los nueve años es suficiente una dosis por temporada. Se recomienda la administración de la dosis completa (0,5 ml) en cada acto de vacunación para todas las edades, desde los seis meses de edad. Se ha comprobado que no hay diferencias significativas en la reactogenicidad con la dosis completa (0,5 ml), tanto con vacunas trivalentes inactivadas como con tetravalentes. En el caso de la vacuna atenuada intranasal dos dosis (0,1 ml en cada fosa nasal) separadas de cuatro semanas si no se ha recibido vacunación previa. En el caso de recibir una dosis con anterioridad se administrará una dosis.
Las mujeres embarazadas (7), incluso sin otros factores de riesgo, que padezcan la gripe durante la gestación, especialmente a partir del segundo trimestre, o durante el postparto inmediato, pueden tener un riesgo aumentado de padecer complicaciones. Además, la vacunación de la madre protege al niño durante sus primeros meses de vida. Las vacunas atenuadas de virus vivos y las adyuvadas están contraindicadas. Se emplean vacunas inactivadas, tanto trivalentes como tetravalentes. Hasta la actualidad ningún estudio ha demostrado que la vacunación se asocie con un aumento de riesgo de complicaciones maternas y efectos adversos fetales. Además, no existe evidencia científica de que las vacunas que contienen timerosal son responsables de efectos adversos en el feto (8).
Gran parte de los pacientes que han tenido infección por COVID-19 pertenecen a grupos de riesgo en los que está indicada la vacunación antigripal.
La evidencia reciente muestra que la mortalidad de los pacientes con COVID-19 se duplica cuando también están infectados por el virus de la gripe (9). No obstante, para minimizar el riesgo de transmisión, se recomienda posponer la vacunación hasta finalizar los días de aislamiento recomendados. De igual manera, los contactos estrechos de un caso confirmado que pertenezcan a los grupos en los que se recomienda la vacunación frente a la gripe podrán vacunarse una vez superado el periodo de cuarentena sin haber desarrollado síntomas. La efectividad de la vacuna dependerá de la dosis y duración de la administración de inmunosupresores.
Si el tratamiento inmunosupresor para frenar el exceso de respuesta inmunológica de los pacientes graves de COVID es baja o moderada (menor a 14 días), la efectividad de la vacuna no se verá afectada. Algo semejante ocurre si el paciente está recibiendo tratamiento inmunosupresor con tocilizumab (anti-IL6) o anakinra (anti-IL1), no existe contraindicación para administrar la vacuna durante el tratamiento ni tampoco intervalo para administrar la vacuna una vez que ha finalizado el tratamiento. En estos casos, hay que hacer una valoración del riesgo y beneficio de la vacunación frente a la gripe, ya que no se considera restaurada la competencia inmune hasta tres meses de la finalización del tratamiento.
El factor principal a tener en cuenta a la hora de decidir cuándo se vacunará, es la finalización del periodo de aislamiento establecido al alta hospitalaria o que la RT-PCR de SARS-CoV-2 sea negativa.
En general el tratamiento de la gripe es sintomático, por lo que los medicamentos a utilizar estarán supeditados a los síntomas que presenta el enfermo. En pacientes
Los fármacos antivirales pueden reducir la duración de la enfermedad siempre y cuando se administren en las primeras 48 horas, tras el inicio de los síntomas. En la actualidad, hay dos familias de fármacos antivirales: los inhibidores de la proteína M2 (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir). Solo están indicados para pacientes de alto riesgo donde la vacunación no esté indicada (portadores de enfermedad pulmonar crónica, inmunosuprimidos, obesos mórbidos).
Referente a los inhibidores de la proteína M2, solo está comercializada en España la amantadina siendo solo efectiva para el serotipo A. En el caso de los inhibidores de la neuraminidasa, impiden la liberación de viriones de la célula huésped, siendo activos contra los virus influenza tanto de serotipo A como serotipo B. Son los antivirales recomendados siendo el oseltamivir de primera elección.
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