La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud estrechamente relacionado con un aumento del riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. En España, la HTA afecta al 35 por ciento de los adultos españoles y alcanza el 70 por ciento en los mayores de 60 años, por lo que afecta a unos diez millones de sujetos adultos (1). Constituye un grave problema sanitario donde 1 de cada 2,5 muertes de causa cardiovascular están relacionadas con la elevación de las presiones arteriales. Por su accesibilidad y formación especializada en materia de medicamentos, el farmacéutico comunitario puede desempeñar un papel clave en la detección y seguimiento del paciente con HTA.
Pese a que existe un elevado conocimiento sobre esta enfermedad y diferentes opciones de tratamiento, el número de pacientes que la tienen controlada es muy bajo, siendo este inferior al 40 por ciento (2).
La HTA se define por la presencia mantenida de cifras de PA sistólica (PAS) ≥140 mmHg o PA diastólica (PAD) ≥90 mmHg, o ambas. No obstante, cifras inferiores a dichos límites no indican de forma necesaria una ausencia de riesgo.
La HTA puede clasificarse atendiendo a tres criterios: la etiología, las cifras de presión sistólica y diastólica y la importancia de lesiones orgánicas. En el 95 % de los pacientes hipertensos, la etiología de la HTA no puede ser identificada, (HTA primaria), definiéndose como HTA secundaria en aquellos en los que esta es conocida (3).
El quinto informe de la Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (5-JNC) (4), y su informe actualizado (octavo informe, 8-JNC) (5) clasifica la presión arterial para adultos mayores de 18 años y ancianos que no tomen antihipertensivos ni sufran enfermedad aguda, en las siguientes categorías (tabla 1)
En este último informe del Joint National Committee (8-JNC) del año 2014, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con valores de presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg y, asimismo, establecen como cifras diana que alcanzar con el tratamiento valores de <150/90 mmHg en las personas con edad ≥ 60 años. Las recientes recomendaciones del 8-JNC son menos exigentes con los valores de PA que alcanzar en el tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes con edad ≥ 60 años en relación con las recomendaciones previas.
La presión arterial diastólica (PAD) y sistólica (PAS) aumentan con la edad, siendo el aumento más rápido en el caso de la PAS.
Respecto al sexo, los efectos cardioprotectores de los estrógenos han sido bien demostrados, y la pérdida de estrógenos endógenos con la edad contribuye al rápido aumento en la incidencia de la enfermedad de la arteria coronaria después de la menopausia.
La prevalencia de la hipertensión en individuos obesos es el doble en relación a la encontrada en los individuos normopesos7. En hombres y mujeres, la grasa predominantemente distribuida en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) está asociada de forma más estrecha con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión y diabetes mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (cadera y piernas).
La ingesta excesiva de alcohol aumenta la presión arterial, fundamentalmente la diastólica, contribuyendo a una elevación de los triglicéridos.
La insuficiente actividad física tiene un papel importante en el aumento de la presión arterial y en la hipertensión (8).
La PA es una variable biológica que presenta importantes fluctuaciones (variabilidad) a lo largo del día, de manera que es importante la realización de varias medidas a lo largo del día.
Referente a los instrumentos de medida, se deben emplear aquellos validados clínicamente, de acuerdo a los protocolos internacionales de validación (9).
En cuanto a los métodos de media de PA accesibles desde la farmacia comunitaria para realizar el cribado, estos son: 1. la medida de la PA en la propia farmacia, 2. la automedida domiciliaria de la PA (AMPA) y 3. la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
Actualmente no existen estudios que relacionen los valores de PA obtenidos en farmacia comunitaria con el Riesgo Cardiovascular (RCV) asociado a la HTA. Si solo se tuvieran en cuenta los valores de PA medidos únicamente en la farmacia comunitaria podríamos tener pacientes que no están recibiendo medicación que realmente necesitan o pacientes que podrían recibir tratamiento o ajustes no necesarios.
Con el fin de evitar y haciendo extensibles las recomendaciones establecidas en el documento de consenso español para la evaluación y tratamiento de la HTA, se recomienda no basar la detección de la HTA únicamente en la medición de PA en la farmacia, sino emplear algún método de medida complementario (AMPA o MAPA o, idealmente, ambos), que favorezca la precisión en el diagnóstico de la HTA. En caso de discrepancias entre el método de medida en la farmacia y la AMPA o la MAPA, se sugiere que las decisiones sobre el inicio del tratamiento se tomen en base a los resultados de alguno de estos dos últimos métodos (preferiblemente, la MAPA). En general se recomienda la medición en la farmacia cuando no se recomiende realizar la AMPA o la MAPA. La medición en farmacia ofrece las siguientes ventajas: obtención de múltiples medidas de PA en días distintos y en diferentes momentos del día, debido al fácil acceso a la farmacia, efecto de bata blanca (EBB) despreciable y significativamente inferior al producido en la consulta del médico, presencia de un profesional sanitario que favorece el cumplimiento de los requisitos para una correcta medida de la PA.
La AMPA es un método ideal para hacer el cribado inicial de la HTA (también en el seguimiento a largo plazo y para monitorizar el efecto de los tratamientos antihipertensivos) (10). Según las recomendaciones internacionales, para diagnosticar la HTA se deben recoger mediciones de PA domiciliarias durante siete días consecutivos (2 mediciones al día) (11). Las cifras de PA domiciliarias aceptadas para el diagnóstico de la HTA son PAS ≥135 mmHg y/o PAD ≥85 mmHg. El farmacéutico comunitario puede jugar un papel fundamental en la implementación de la AMPA, a través de la sensibilización y el entrenamiento de los pacientes (12).
La MAPA proporciona la media de las lecturas de PA durante un periodo determinado, que normalmente es de 24 h. El dispositivo se suele programar para que registre la PA a intervalos de 15-30 min y calcule la media de la PA diurna, nocturna y de 24 h. Los valores de la MAPA suelen ser más bajos que la PA medida en consulta y el umbral diagnóstico para la HTA es ≥ 130/80 mmHg durante 24 h. La MAPA es un mejor predictor de daño orgánico inducido por HTA que la PA medida en consulta (13). Los valores de PA ambulatoria de 24 h tienen una relación más estrecha con las complicaciones mórbidas o mortales y es un predictor del riesgo de eventos CV (14).
Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica biológica o un hábito o estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de morir a causa de una enfermedad cardiovascular (ECV) en aquellos individuos que lo presentan.
Los principales factores de riesgo pueden ser no modificables (edad, sexo, factores genéticos/historia familiar) o modificables, precisamente los de mayor interés, ya que en ellos cabe actuar de forma preventiva: hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus (DM) y sobrepeso/obesidad (particularmente la obesidad abdominal o visceral), frecuentemente unidos a la inactividad física. Otros FRCV son el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) bajo y los triglicéridos altos, así como LDL. Dichos factores de riesgos se utilizan para la estratificación del riesgo CV.
Las guías actuales sobre prevención de ECV en la práctica clínica recomiendan la evaluación del riesgo de ECV o riesgo CV total.
Se dispone de diversos sistemas de evaluación del riesgo ampliamente validados. Estiman el porcentaje de riesgo absoluto a 10 años vista de sufrir un acontecimiento cardiovascular. Los más utilizadas son: tabla de Framingham, REGICOR (Registre Gironí del Cor) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), las cuales diferencian el cálculo por sexo y edad como factores de riesgo no modificables y, adicionalmente, consideran las cifras de presión arterial y de colesterol, el estado de fumador o no y, en ocasiones, la presencia de diabetes (16).
Desde 2003, las guías europeas17 sobre prevención de ECV en la práctica clínica recomiendan el uso del sistema SCORE, porque se basa en grandes bases de datos de cohortes europeas representativas. Se utilizan para ayudar al clínico en la toma de decisiones respecto cuando iniciar tratamiento. Las tablas del SCORE consideran riesgo bajo (SCORE < 5 por ciento) y alto (SCORE ≥ 5 por ciento y < 10 por ciento) a los 10 años. Cuando los pacientes presentan un score bajo solo se recomiendan cambios en el estilo de vida y en el caso que lo presenten alto o muy alto se recomienda tratamiento farmacológico.
En la tabla 3 se categoriza el riesgo CV en 4 niveles. Las personas con mayor riesgo son las que más se benefician de los esfuerzos preventivos y de su seguimiento en la oficina de farmacia
En España, apenas el 20 por ciento de los hipertensos tratados tienen los valores de presión arterial en valores inferiores a 140 y 90 mmHg, además de un infradiagnóstico de la enfermedad (18). El farmacéutico puede ofrecer la información necesaria y contribuir a detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir hipertensión, además de hacerles un seguimiento farmacoterapéutico.
Se deben obtener los siguientes datos, necesarios para efectuar un buen plan de atención al paciente:
Valores de presión arterial, PAS y PAD, tomados a diferentes horas del día.
Frecuencia cardiaca.
Índice de Masa Corporal.
Hábitos higiénico- dietéticos.
Indicadores de riesgo cardiovascular: tabaco, colesterol, diabetes e hipertrofia ventricular izquierda, así como el ácido úrico.
Medicamentos que elevan la presión arterial: AINE, corticoides, simpaticomiméticos, estrógenos, ergotamina, exceso de tiroxina, itraconazol, ketoconazol, etc.
En los pacientes sin HTA y/o sin tratamiento farmacológico antihipertensivo se debe detectar la HTA de forma precoz e identificar aquellos pacientes que requieran iniciar tratamiento farmacológico y derivarlos al médico. Además, se debe promover el control de las cifras de PA mediante la modificación del estilo de vida. En los pacientes que se les ha indicado cambios en el estilo de vida se debe comprobar nuevamente el estado de las cifras de PA. Si con las modificaciones del estilo de vida no se consiguen normalizar las cifras de PA, es recomendable derivar el paciente al médico para que este valore la posibilidad de iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo. En pacientes con cifras de PA normal, sin ECV o enfermedad renal establecida o de pacientes con cifras de PA normal-alta y riesgo bajo o moderado, se comprobará la PA al cabo de un año (figura 1).
En los pacientes en los que se recomienda tratamiento farmacológico el farmacéutico tiene que evaluar la efectividad de la terapia antihipertensiva y la adherencia al tratamiento, promover el control de las cifras de PA mediante la modificación del estilo de vida y otras medidas adicionales. Esta labor es muy importante porque los pacientes que inician tratamiento tienen una alta probabilidad de discontinuarlos (20).
Los pacientes que inician el tratamiento farmacológico antihipertensivo, que han recibido ajustes en el tratamiento que ya utilizaban o en los que se inicia una intervención para reforzar la adherencia al tratamiento deben tener un control en la farmacia cada 30 o 40 días después de su inicio, en un tiempo suficiente para que las medidas propuestas hayan surtido efecto.
Los pacientes con bajo riesgo o con hipertensión de grado 1 pueden ser citados cada 6 meses, mientras los pacientes con riesgo alto o muy alto cada 3 meses (figura 2).
Se debe derivar al médico de manera inmediata:
Pacientes con cifras de tensión PAS/PAD ≥180/110 mmHg.
Mujeres embarazadas con cifras de PA ≥140/90 mmHg.
Paciente con enfermedad crónica de base (diabetes, enfermedad renal y CV) ≥160/100 mmHg.
Hipotensión sintomática o con una frecuencia cardiaca inferiores a 50 pulsaciones por minuto.
Pacientes con reducción de la PAS >20 mmHg y/o PAD >10 mmHg tras 1 minuto de pie después de medir la PA sentado.
Interacción de relevancia que puede comprometer la efectividad o seguridad de los medicamentos empleados por el paciente.
La detección de efectos adversos (por ejemplo, la tos seca que puede causar el tratamiento con IECA).
Se debe instaurar en todos los pacientes hipertensos, así como en aquellos con PA normal-alta, bien como tratamiento de inicio o como coadyuvante del tratamiento farmacológico. Los objetivos de este tratamiento son: 1. reducir la PA, 2. reducir el riesgo de que aparezca HTA (pacientes con PA normal-alta), 3. controlar otros factores de riesgo y 4. reducir el número y/o las dosis de los fármacos antihipertensivos administrados. Las modificaciones del estilo de vida que han demostrado reducir las cifras de PA (tabla 4 y 5) (21).
Se debe establecerse de forma individualizada, adaptando las recomendaciones de los protocolos disponibles en función de las condiciones particulares de cada paciente, las cifras de PA, los factores de riesgo asociados y la presencia de lesiones orgánicas. El algoritmo para el tratamiento de los pacientes hipertensos se muestra en la figura 3.
Más de dos tercios de hipertensos no pueden ser controlados con un solo fármaco y requerirán dos ó más agentes antihipertensivos seleccionados entre las diferentes clases de fármacos (22). La adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debería iniciar cuando el uso de un agente individual en adecuadas dosis fracasa en conseguir el objetivo. La utilización de más de un fármaco incrementa la probabilidad de conseguir el objetivo de reducción de PA de forma más conveniente que cada componente con menores efectos secundarios (23). El uso de combinaciones a dosis fijas simplifica el régimen de tratamiento y sería menos costoso que los componentes individuales prescritos separadamente. Se debe tener precaución en el inicio de la terapia con múltiples agentes particularmente en aquellas personas ancianas y aquellas con riesgo de hipotensión ortostática tales como diabéticos con disfunción autonómica.
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