Desde la farmacia comunitaria podemos ejercer un papel fundamental en la detección y seguimiento de los principales factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo el colesterol (c-LDL) y los triglicéridos. Las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, angina de pecho, infarto cerebral o ictus, etc.) son la primera causa de muerte en países desarrollados.
Trabajaremos en su prevención, en la educación sanitaria y en aumentar la adherencia terapéutica al tratamiento, con el fin de mejorar el control de este tipo de patología. Mediante el seguimiento terapéutico podemos detectar y evitar posibles problemas relacionados con la medicación, como el uso de estatinas.
El patrón alimentario a recomendar desde la farmacia comunitaria es el de la dieta mediterránea, donde predomina la ingesta de frutas, verduras y cereales integrales. En caso de sobrepeso u obesidad será necesario controlar la ingesta y seguir un plan nutricional adaptado.
Veamos de cada grupo de alimentos, sus principales características y la frecuencia idónea de consumo semanal.
Frecuencia de consumo de las grasas:
Aceite de oliva virgen extra es la variedad más saludable de aceite, gracias a su elevado contenido en ácido graso oleico (monoinsaturado), polifenoles y antioxidantes. Su uso está recomendado tanto en la mesa como en la cocina, ya que puede soportar elevadas temperaturas sin degradarse.
Se recomendará no usar aceites vegetales como el de coco o de palma ni para cocinar ni para aderezar, ya que son ricos en grasas saturadas. Recordemos que en 2017, la EFSA (Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria) publicó un informe en el que detallaba los riesgos para la salud que conllevaba su consumo.
Se recomienda consumir al menos un par de raciones al día de leche y sus derivados (leche, yogur, queso, etc.), debido a su gran riqueza proteica y su aporte de calcio. Conviene tomar lácteos semidesnatados o desnatados enriquecidos con vitaminas (liposolubles).
Los quesos en función del tipo de leche y su procedencia pueden contener más o menos colesterol. Los que presentan un mayor contenido en colesterol y grasa saturada son aquellos que se someten a elevados procesos de curación y los quesos de untar.
Mantequilla: su consumo debería estar restringido en personas con dislipemias.
Margarina: consumo controlado y únicamente para untar, nunca para cocinar ni freír.
Frecuencia de consumo de la leche y sus derivados:
Verduras y hortalizas son alimentos de alta riqueza nutricional que contienen hidratos de carbono, polisacáridos, proteínas, grasas y fibra soluble e insoluble. La fruta proporciona fibra, vitaminas, minerales, antioxidantes, flavonoides, terpenos, selenio, compuestos fenólicos y sustancias fitoquímicas.
Las guías recomiendan consumir cinco raciones entre frutas y verduras frescas y de temporada, intentando que al menos una de las raciones de verduras sea en crudo.
En el caso de las patatas, se recomienda un consumo entre 2 y 4 raciones a la semana, siendo el método de cocinado elegido bien patatas asadas o cocidas. Se restringe el consumo de patatas fritas y más aún si son con sal añadida, como las patatas procesadas comercialmente (chips).
Contienen elevadas cantidades de proteínas y de fibras (especialmente fibra soluble) mientras que son bajas en grasa y glúcidos, lo que las posiciona como uno de los alimentos más nutritivos y saludables. Su ingesta ayuda a disminuir diversos factores de riesgo cardiovascular como la obesidad abdominal, valores elevados de colesterol, de glucosa e incluso de tensión arterial.
Frecuencia de consumo: unas 4 veces por semana (alubias, lentejas, garbanzos, guisantes, etc.).
Fabulosa fuente de fibra y vitaminas. Se recomienda un consumo de unas 4 raciones/día donde al menos el 60% de las mismas sean integrales. Estas raciones pueden obtenerse a través del pan en cada comida, la pasta entre 2-3 veces/semana y el arroz entre 2-3 veces/semana.
Se debe priorizar el consumo de pescado azul (caballa, bonito, atún, salmón…) frente al pescado blanco y este frente a las carnes como fuente de proteína. La grasa del pescado es rica en ácidos grasos poliinsaturados omega 3 que ayudan a prevenir las enfermedades del corazón.
Frecuencia de consumo: será de al menos 3 veces por semana, siendo dos de ellas en forma de pescado azul, dejando de manera muy ocasional la ingesta de pescado en salazón y los ahumados.
La frecuencia de consumo de carne no procesada sería de unas 3-4 veces por semana, siendo preferentemente de carnes magras y blanca (aves, conejo). Se debe disminuir la ingesta de carnes rojas (buey, cordero, ternera), que son muy ricas tanto en colesterol como en grasas saturadas.
Independientemente del tipo de carne, y antes de su preparación, eliminar toda la grasa visible posible, eligiendo cortes magros. En cuanto al cocinado, se utilizarán técnicas que no aporten elevadas cantidades de grasa extra.
Contienen elevadas cantidades de grasas saturadas y exceso de sal. Su consumo favorece, por un lado, la bajada de los niveles de colesterol HDL y, por otro, va a elevar el colesterol total en sangre. Por ello, se recomienda un consumo esporádico en la población general y en el caso de personas con hipercolesterolemia, evitarlo.
Es un alimento controvertido respecto a qué consumo es el más adecuado según las distintas guías nutricionales. El protocolo propuesto por los miembros del grupo de trabajo de dislipemias de la semFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) nos habla de un consumo diario en población sana y personas con bajo riesgo cardiovascular. En el caso de personas con diabetes, se recomienda un máximo de 3 veces por semana.
Son alimentos con un bajo porcentaje de hidratos de carbono y menos del 50% de agua, pero muy ricos en proteínas y grasas saludables. Su consumo moderado presenta grandes beneficios para la salud cardiovascular. Un puñado equivale aproximadamente a una ración de unos 30 g.
La frecuencia de consumo será diaria, con una ración de su versión en crudo ( 30-45 gr.) y sin pelar siempre que sea posible, ya que la mayor parte de los antioxidantes que contienen se localizan en la piel. En caso de la versión tostada de los frutos secos, se consumirá máximo 3 veces por semana, restringiéndose al mínimo la versión salada y frita.
Las estatinas son fármacos que ayudan a disminuir los niveles de colesterol sanguíneo, al inhibir una enzima, la HMG-CoA reductasa, que interviene en su síntesis. Así consiguen disminuir los niveles de LDL, con un ligero aumento de HDL y con escaso efecto sobre los triglicéridos.
El médico prescribirá el uso de estatinas en:
¿Qué momento del día es mejor para tomar una estatina?
Al actuar sobre la enzima HMG-CoA reductasa, las estatinas deben tomarse por la noche para obtener el mayor efecto posible. Se tomarán una media hora antes de cenar, ya que esta enzima alcanza su máxima actividad durante la noche, que es cuando el cuerpo sintetiza el colesterol.
Posibles efectos adversos
Aunque el tratamiento prolongado suele ser muy seguro, deben realizarse periódicamente analíticas para valorar la función hepática, ya que puede elevar las transaminasas. Este efecto suele ser reversible en la inmensa mayoría de casos.
Problemas musculares que revierten fácilmente al reducir la dosis o retirar el fármaco. Los casos graves (rabdomiólisis) son raros. Suelen ser dolores musculares diarios a nivel de espalda, pantorrillas, glúteos y muslos que afectan según los estudios a un 20-30% de las personas que las toman. Este problema se debe a la inhibición de la enzima HMG-CoA reductasa. Se consigue bloquear la síntesis de colesterol, pero también, y aquí viene el problema, es que se inhibe la síntesis de Coenzima Q10 (CoQ10), necesaria, por ejemplo, para el correcto funcionamiento aeróbico muscular.
En los casos graves, el medico puede retirar, disminuir la dosis o cambiar de estatina por otra mejor tolerada (rosuvastatina).
Asociar complementos con CoQ10 a la toma de estatinas sigue siendo controvertida a causa del empleo de dosis de CoQ10 variables o a biodisponibilidades del producto no comparables.
Aumento del riesgo de diabetes. El uso de estatinas se asocia con un incremento ligero del riesgo de diabetes (1 de cada mil personas tratadas durante un año). Es un riesgo pequeño ya que suele ocurrir en personas con niveles glucémicos más altos de lo recomendado (prediabetes o diabetes). El uso de estatinas previne ataques cardiacos en personas con diabetes tipo 2. Su beneficio supera el pequeño riesgo de hiperglucemia.
Inhibe la absorción del colesterol en el intestino delgado, disminuyendo colesterol total y LDL en sangre. Cuando se usa en monoterapia puede reducir el c-LDL en un 20%. Si se combina con estatinas los efectos en la reducción del colesterol LDL son aditivos y superiores a ese porcentaje, estando siempre acompañada de hábitos saludables.
Se utiliza en personas con riesgo cardiovascular y que no consiguen valores adecuados de LDL con la toma de estatinas y hábitos saludables o bien en personas con intolerancia a las estatinas.
Actúan a nivel intestinal favoreciendo la eliminación de la bilis (muy rica en colesterol). Aunque disminuyen los valores de c-LDL suelen ser mal toleradas debido a los efectos secundarios que producen a nivel gastrointestinal (flatulencia y estreñimiento). Para evitar estos inconvenientes, suele iniciarse el tratamiento a dosis bajas y va incrementándose de manera gradual.
Su toma conjunta con otros fármacos puede disminuir la absorción de estos. Tras la toma de resinas hay que esperar cuatro horas o tomar la otra medicación una hora antes de aquella.
Tratamiento de elección en las hipertrigliceridemias, aunque también se prescriben en hiperlipemias mixtas (colesterol y triglicéridos elevados). No son tratamiento de primera línea para reducir el c-LDL.
Es una buena alternativa, ya que se consiguen mejores resultados utilizando dosis más bajas de estatinas minimizándose así los efectos adversos. Las más usadas son una estatina con ezetimiba. El uso de la combinación de estatina con gemfibrozilo está contraindicado.
En la actualidad existen muchos tipos de suplementos indicados en el tratamiento de dislipemias. Conviene aclarar que no todos son iguales en eficacia, evidencia científica, seguridad ni calidad. Como farmacéuticos debemos recomendar aquellos que estén avalados por estudios y evidencias científicas.
Levadura roja de arroz
La Monascus purpureus es una levadura que crece sobre el arroz. Su efecto se debe a la acción de las monacolinas y más concretamente a la monacolina K, que a determinadas concentraciones es capaz de inhibir la síntesis del colesterol endógeno.
Esta monacolina K presenta una estructura y un mecanismo de acción (inhiben la enzima HMG-CoA reductasa) semejante a la lovastatina.
La Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) elaboró un informa sobre eficacia en 2011 donde aprobó esta declaración de propiedades saludables: La monacolina K del arroz de levadura roja contribuye a mantener niveles normales de colesterol en la sangre. Esta declaración solo puede ser utilizada en aquellos suplementos que aporten una ingesta diaria de 10 mg de monacolina K del arroz de levadura roja.
La ventaja que presentan estos suplementos es que en su composición, además de monacolina, llevan isoflavonas y esteroles, que pueden actuar como coadyuvantes en las propiedades hipolipemiantes además de contribuir como protectores frente al estrés oxidativo.
La EFSA también estudió la seguridad del consumo de monacolina K y constató que producía efectos adversos similares a los de las estatinas. Por ello, determinó que no se puede establecer una dosis diaria que garantice un uso seguro de la levadura de arroz rojo.
La monacolina K puede interaccionar con determinados alimentos y fármacos, inhibidores de la enzima citocromo P450 (como el zumo de pomelo, la claritromicina, la eritromicina o la ciclosporina, entre otros).
Nunca tomar de manera conjunta con estatinas ya que se eleva el riesgo de sufrir efectos adversos graves.
Fitoesteroles
Los esteroles vegetales se encuentran en semillas, frutos, hojas y tallos de los vegetales. Presentan una estructura química muy parecida a la del colesterol con la salvedad de la cadena hidrocarbonada lateral. Es esta diferencia estructural la responsable de sus efectos hipocolesterolémicos.
La suplementación de la dieta con fitoesteroles vegetales está avalada por la EFSA, ya que considera que existe relación causa-efecto entre su consumo y la reducción del LDL.
En cuanto a los posibles efectos secundarios de los fitoesteroles destaca la interferencia de los esteroles vegetales con la absorción de los betacarotenos. Reducen ligeramente la absorción de vitaminas y antioxidantes liposolubles.
En caso de administración de elevadas dosis puede provocar diarreas.
Berberina
La berberina es un componente natural de origen vegetal que se localiza en raíces y en el tallo de agracejo (Berberis vulgaris). Su consumo es beneficioso tanto para regular niveles elevados de colesterol como de triglicéridos. Se ha posicionado como una alternativa para quienes rechazan el tratamiento con estatinas o son intolerante a ellas, ya que garantizan sus mismos beneficios careciendo de sus efectos adversos.
Entre los beneficios de su consumo destaca la disminución del colesterol total, centrándose en el c-LDL, como los triglicéridos. Hay diversas líneas de investigación que están estudiando sus efectos a nivel de absorción de la glucosa, ya que disminuye la glucemia y mejora valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Se está estudiando su uso en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar, ya que es un inhibidor natural de la proteína PCSK9 (proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) que actúa de manera parecida a como lo hacen los fármacos del grupo de los anticuerpos monoclonales o antiPCSK9 (evolocumab). Al inhibir la PCSK9 aumenta la disponibilidad de los receptores LDL facilitando así una disminución de los niveles de colesterol.
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