La asociación de ezetimiba y estatina es eficaz en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

Las estatinas han demostrado que son capaces de reducir el colesterol plasmático y disminuir la aparición de complicaciones ateroscleróticas tanto en prevención primaria como secundaria. No obstante, son numerosos los pacientes que no están adecuadamente controlados.

Las estatinas solas o en combinación con ezetimiba han permitido disminuir la incidencia de nuevos eventos o de las recurrencias cuando ya hay una enfermedad aterosclerótica manifiesta.

En prevención secundaria, evitar las recurrencias de los eventos cardiovasculares es tan o más importante que eludir un primer evento, por las consecuencias en la morbimortalidad como en el impacto económico de las enfermedades cardiovasculares.

Al igual que en la prevención primaria, las estatinas son la herramienta principal para la prevención de nuevos eventos en pacientes con enfermedad aterosclerótica manifiesta.

Cifras bajas

A menor concentración de cLDL se observa una menor incidencia de eventos, lo que se traduce en que conseguir una cifra más baja de cLDL como un objetivo primordial, tal como se demostró en el estudio IMPROVE-IT.

Sin embargo, en el estudio registro EUROASPIRE-IV se evidenció que solo el 20 % de los pacientes coronarios tenían cifras de cLDL < 70 mg/dl, por lo que, además de recomendar un tratamiento intensivo con estatinas, es necesaria la combinación con ezetimiba para ayudar a dicho control.

Las estatinas seguirán siendo la primera línea del tratamiento hipolipemiante, pero las evidencias que señalan los nuevos avances terapéuticos, como es el tratamiento combinado con ezetimiba y los inhibidores de la PCSK9, se podrán conseguir objetivos reales, optimizar los tratamientos y, en definitiva, evitar los efectos adversos derivados de las monoterapias intensivas con estatinas.

Estilo de vida

El uso de las estatinas, tanto en tratamientos intensivos como no intensivos, junto con la intervención preventiva sobre el estilo de vida están consiguiendo una importante reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

La evidencia señala también que el descenso del colesterol con fármacos hipolipemiantes disminuye el riesgo de futuros eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria como secundaria.

Los objetivos de colesterol LDL en los pacientes de alto y muy alto riesgo no se alcanzan en la mayoría de las ocasiones, debido en gran parte a la utilización de estatinas poco potentes y empleadas además en monoterapia. Estos pacientes precisan fármacos hipolipemiantes de alta intensidad consistentes en estatinas de alta potencia asociadas a ezetimiba para conseguir descensos del c-LDL por encima del 50 %.

Intensidad del fármaco

Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el cLDL al menos un 50 %. En este grupo se encuentran atorvastatina a dosis > 40 mg/día, rosuvastatina a dosis > 20 mg/día y pitavastatina a dosis de 2-4 mg/día.

Las estatinas de intensidad moderada  son las que reducen el cLDL entre un 30 y un 50 %.

Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento hipolipemiante de forma escalonada para alcanzar el objetivo del control del cLDL.

Sin embargo, podría alcanzarse el objetivo utilizando una dosis menor de estatina asociada a ezetimiba desde el inicio del tratamiento,  teniendo en cuenta además que ezetimiba reduce el riesgo cardiovascular en la medida en que reduce el cLDL.

Estimación del riesgo

En los mayores de 70 años la Guía Europea de Prevención Cardiovascular 2021 recomienda utilizar el SCORE-OP para la estimación de la morbimortalidad cardiovascular a 10 años en los pacientes aparentemente sanos, sin diabetes, enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia familiar.

El tratamiento hipolipemiante más efectivo después de las estatinas en prevención secundaria lo constituyen los anticuerpos monoclonales o inhibidores de PCSK9.

La PCSK9 es una enzima que interviene en la degradación de los receptores del cLDL en el hepatocito, teniendo menor expresión en el riñón y el intestino, de forma que su bloqueo reduce la degradación de dichos receptores que, al mantenerse en continua actividad, incrementan la captación y retirada de las partículas de LDL del plasma.

Estos fármacos se inyectan en tejido subcutáneo, una vez cada quince días o una vez al mes. Generalmente se obtienen unas reducciones de colesterol muy importantes, sobre el 40% y hasta el 70% de las cifras basales, usado en combinación con estatinas o solos.

Indicaciones

Su uso está indicado en dos tipos de pacientes con enfermedad coronaria conocida. En los pacientes con enfermedad coronaria y con niveles de LDL superiores a 100 mg/dl a pesar del tratamiento hipolipemiante previo.

En pacientes con cardiopatía isquémica en los que no se alcanza el objetivo terapéutico porque no toleran las dosis altas de estatinas o están contraindicadas.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Hilario Fernández Martínez, Javier Prieto Cebreiro, Marcelino Calviño Cerqueiro, Juan Carlos Yañez Wonenburguer, Walter García-Prieto Barrera y José Antonio Freire Picos, de A Coruña.